Лист регистрации пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий (Форма № 33/10/1)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 27,3 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден приказом Минздрава от 31.05.2010 N 570
________________________________________ наименование организации здравоохранения Форма N 33/10/1 ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ДРУГИХ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЙ ------------------------------------------------------------------------------- ¦ Код ¦Код формы ¦Дата регистрации ¦ Код организации ¦ Дополнительный код ¦ ¦фрагмента¦ ¦ в Госрегистре ¦ по ОКПО ¦ ¦ +---------+----------+-----------------+-----------------+--------------------+ ¦ 0 ¦1 ¦33101 ¦2 ¦ ¦3 ¦ ¦4 ¦ ¦ +---------+--+-------+--+--------------+--+--------------+--+-----------------+ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------+ ¦Код стр. ¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦ Код фрагмента 1 ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦1. ¦Номер карты регистрации ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦2. ¦Фамилия ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦3. ¦Собственное имя ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦4. ¦Отчество ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦5. ¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦6. ¦Дата рождения (дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦7. ¦Почтовый индекс ________ Область __________________ ¦ ¦ ¦Район __________________ ¦ ¦ ¦Сельский совет _____________________ Населенный ¦ ¦ ¦пункт ______________________ ¦ ¦ ¦Улица ____________________________________ Дом ______ Корпус _____ ¦ ¦ ¦Квартира _____ ¦ +---------+-------------------------------------------------------------------+ ¦8. ¦Группа первичного учета ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦9. ¦Группа риска ¦ А ¦ Б ¦ В ¦ +---------+-------------------------------------+------+---------+------------+ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------+ ¦Код стр. ¦ ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ¦ Код фрагмента 2 ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦1. ¦Свидетельство о рождении - 2, ¦ ¦ ¦ ¦прочие - 3, паспорт гражданина ¦ ¦ ¦ ¦Республики Беларусь - 4 ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦2. ¦Серия ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦3. ¦Номер ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦4. ¦Дата выдачи (дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦5. ¦Личный номе𠦦 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------+ ¦Код стр. ¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ (ИЛИ СПРАВКА) ¦ Код фрагмента 3 ¦ ¦ ¦ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ КАТАСТРОФЫ ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦1. ¦Серия ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦2. ¦Номер ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦3. ¦Дата выдачи (дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦4. ¦Код из классификатора граждан ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦5. ¦Статья льгот ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦Код стр. ¦ НАХОЖДЕНИЕ В ЗОНЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ¦ Код фрагмента 4 ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦1. ¦Страна _______________ Область __________________ ¦ ¦ ¦Район ____________________ Сельский совет ____________________ ¦ ¦ ¦Населенный пункт______________________ ¦ +---------+-------------------------------------------------------------------+ ¦2. ¦Цель пребывания в зоне: постоянное ¦ ¦ ¦ ¦жительство - 1, постоянная работа - ¦ ¦ ¦ ¦2, служебная командировка - 3, ¦ ¦ ¦ ¦сельскохозяйственные работы - 4, ¦ ¦ ¦ ¦отдых - 5, прочее - 6 ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦3. ¦Дата начала нахождения в зоне ¦ ¦ ¦ ¦(дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦4. ¦Дата выезда из зоны (дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------+ ¦Код стр. ¦ ДИАГНОЗЫ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ¦ Код фрагмента 5 ¦ ¦ ¦ УСТАНОВЛЕННЫХ ДО РЕГИСТРАЦИИ ¦ ¦ ¦ ¦ В ГОСРЕГИСТРЕ ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦--T-T-¬ --- ¦ ¦1. ¦Диагноз ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+--.--- ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦2. ¦Дата установления (дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦3. ¦Заболевание острое - 1, хроническое ¦ ¦ ¦ ¦впервые выявленное - 2, хроническое ¦ ¦ ¦ ¦ранее известное вне обострения - 3, ¦ ¦ ¦ ¦обострение хронического - 4, ¦ ¦ ¦ ¦врожденное заболевание - 5 ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦--T-T-¬ --- ¦ ¦4. ¦Диагноз ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+--.--- ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦5. ¦Дата установления (дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦6. ¦Заболевание острое - 1, хроническое ¦ ¦ ¦ ¦впервые выявленное - 2, хроническое ¦ ¦ ¦ ¦ранее известное вне обострения - 3, ¦ ¦ ¦ ¦обострение хронического - 4, ¦ ¦ ¦ ¦врожденное заболевание - 5 ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦--T-T-¬ --- ¦ ¦7. ¦Диагноз ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦L-+-+--.--- ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦8. ¦Дата установления (дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦9. ¦Заболевание острое - 1, хроническое ¦ ¦ ¦ ¦впервые выявленное - 2, хроническое ¦ ¦ ¦ ¦ранее известное вне обострения - 3, ¦ ¦ ¦ ¦обострение хронического - 4, ¦ ¦ ¦ ¦врожденное заболевание - 5 ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------+ ¦Код стр. ¦ МАТЬ РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА ¦ Код фрагмента 6 ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦1. ¦Фамилия ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦2. ¦Имя собственное ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦3. ¦Отчество ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦4. ¦Дата рождения (дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦5. ¦Группа первичного учета ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦6. ¦Группа риска ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦Код стр. ¦ ОТЕЦ РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА ¦ Код фрагмента 7 ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦1. ¦Фамилия ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦2. ¦Имя собственное ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦3. ¦Отчество ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦4. ¦Дата рождения (дд.мм.гггг) ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦5. ¦Группа первичного учета ¦ ¦ +---------+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦6. ¦Группа риска ¦ ¦ ----------+-------------------------------------+------------------------------ Лицо, заполнившее лист регистрации _________ ______________ подпись Ф.И.О. Лицо, проверившее лист регистрации _________ ______________ подпись Ф.И.О. Примечания: 1. Лист регистрации пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий (форма N 33/10/1) (далее - Лист регистрации) заполняется в случае отсутствия автоматизированной системы обработки информации Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий (далее - Госрегистр), в государственных организациях здравоохранения, проводящих диспансеризацию данной категории граждан. 2. Лист регистрации заполняется для впервые обратившихся или впервые выявленных лиц, подлежащих включению в Госрегистр согласно Закону Республики Беларусь от 6 января 2009 года "О социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2009 г., N 17, 2/1561) (далее - Закон Республики Беларусь от 6 января 2009 года "О социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий"). 3. Лист регистрации заполняется организациями здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) указанных граждан или месту оказания им медицинской помощи на основании карты первичной регистрации и перерегистрации, а также сведений медицинской карты амбулаторного больного (форма N 025/у-07), истории развития ребенка (форма N 112/у) (далее - медицинская карта) и передается на автоматизированный уровень Госрегистра, где хранится в течение года с момента ввода информации в базу данных. 4. Вся текстовая информация в Листе регистрации записывается разборчиво, на русском языке, числовые величины указываются арабскими цифрами. 5. Даты записываются арабскими цифрами в следующей очередности: число, месяц и четыре цифры года (например, 15.06.2004). 6. В случае отсутствия данных или если данные неизвестны в строке проставляется прочерк. 7. Информационная часть Листа регистрации разбита на фрагменты, каждый из которых состоит из ряда строк (элементов). 8. Нулевой фрагмент является идентификатором документа, первый фрагмент является идентификатором лица, сведения о котором записываются в Лист регистрации. 9. В нулевом фрагменте: заполнение начинается со второго элемента; в элемент 2 записывается дата регистрации в Госрегистре; в элемент 3 проставляется код организации, осуществляющей регистрацию пострадавшего, по общереспубликанскому классификатору предприятий и организаций (далее - ОКПО); элемент 4 для организаций, имеющих код ОКПО (являющихся юридическими лицами), не заполняется. Для организаций, не имеющих самостоятельного кода ОКПО, в третий элемент заносится код ОКПО головной организации, а в четвертом элементе фрагмента указывается дополнительный код. 10. Во фрагменте "Идентификация": в строке 1 записывается регистрационный номер, присвоенный регистрируемому лицу. Каждому регистрируемому лицу присваивается только один регистрационный номер. Регистрационные номера разных лиц не должны совпадать в данной организации; в строках 2 - 7 указываются соответствующие персональные сведения регистрируемого лица. Фамилия, собственное имя, отчество и адрес регистрируемого лица указываются полным текстом печатными буквами; в строке 8 записывается номер группы первичного учета в соответствии с пунктом 8 Инструкции о порядке организации диспансерного обследования граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 марта 2010 г. N 28 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2010 г., N 107, 8/22249); в строку 9 вносится соответствующая группа повышенного радиационного риска (группа риска). 11. Во фрагменте "Документ, удостоверяющий личность": в строке 1 указывается код документа, предъявленного при регистрации; в строках 2 - 4 записываются серия, номер и дата выдачи предъявленного документа; в строке 5 указывается 14-значный персональный номер из документа, удостоверяющего личность регистрируемого лица (для детей, имеющих свидетельство о рождении, данный пункт не заполняется). 12. Во фрагменте "Удостоверение (или справка) пострадавшего от катастрофы": в строках 1 - 3 записываются соответственно серия, номер и дата выдачи документа лица, пострадавшего от катастрофы; в строке 4 записывается код из классификатора граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий; в строке 5 записывается номер статьи льгот в соответствии с Законом Республики Беларусь от 6 января 2009 года "О социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий". 13. Во фрагменте "Нахождение в зоне воздействия": в строке 1 записываются название страны, области, района, сельского совета, населенного пункта для каждого случая пребывания в зоне воздействия. Если адрес постоянного места жительства на момент регистрации совпадает с местом жительства на момент катастрофы на Чернобыльской АЭС, то сведения о нем заносятся в соответствии со строкой 7 фрагмента "Идентификация"; в строке 2 указывается цель пребывания на загрязненной территории (в зоне), путем проставления одного из перечисленных кодов; в строке 3 проставляется дата начала нахождения в зоне воздействия после катастрофы на Чернобыльской АЭС; в строке 4 указывается дата выезда из зоны воздействия. Если адрес постоянного места жительства с момента аварии не изменялся, то строка 4 не заполняется. 14. Во фрагменте "Диагнозы основных заболеваний, установленных до регистрации в Госрегистре": в строках 1, 4, 7 записывается формулировка наиболее важных диагнозов, имеющихся на момент регистрации в Госрегистре, на основании сведений листа учета заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты. В графе "Код фрагмента" строк 1, 4, 7 проставляется код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ; в строках 2, 5, 8 записывается дата установления соответствующего диагноза; в строках 3, 6, 9 из листа учета заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты указывается код характера заболевания. 15. Фрагменты "Мать родившегося ребенка" и "Отец родившегося ребенка": заполняются на родителей родившегося ребенка, включаемого в 4 или 6-ю группу первичного учета, если они (или один из родителей) зарегистрированы в Госрегистре и относятся к 1 - 3-й или 6-й группам первичного учета; в строки фрагмента 7 вносятся данные из Карты регистрации, заполненной на мать ребенка; в строки фрагмента 8 вносятся данные из Карты регистрации, заполненной на отца ребенка. 16. В конце документа проставляется подпись и разборчиво записываются фамилия и инициалы лиц, заполнивших и проверивших Лист регистрации.
Приложения к документу:
- Лист регистрации пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий (Форма № 33/10/1).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Лист учета данных о дозах облучения (Форма № 34/10/2)
- Лист учета заболеваний и проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий (Форма № 35/10/3)
- Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (фельдшера зубного) (Форма № 037/у-10)
- Листок учета движения больных и коечного фонда стационара. Форма № 003/у-07
- Листок-вкладыш стоматологического статуса пациента, находящегося на стационарном лечении
- Листы книги регистрации договоров на оказание психологической помощи
- Листы учета. Сведения о госпитализации. Инвалидность. (Приложение к форме № 025/у-07)
- Личная карточка эксперта Республиканской формулярной комиссии
- Личная карточка
- Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-07)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора