Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) (Форма № 030/у-12-онко)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 6,8 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 06.06.2012 N 687
Форма N 030/у-12-онко Медицинская документация ____________________________ (наименование организации ____________________________ здравоохранения) КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (онко) Фамилия, имя собственное, отчество (если таковое имеется) _________________ ___________________________________________________________________________ N медицинской карты амбулаторного пациента (истории развития ребенка) __/__ Дата рождения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Пол (подчеркнуть): мужской, женский L-+-- L-+-- L-+-+-+-- (число, месяц, год) Адрес по месту жительства пациента ________________________________________ (область, район, сельсовет, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Адрес по месту пребывания пациента ________________________________________ (область, район, сельсовет, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Место работы (учебы) ______________________________________________________ Профессия (должность) _____________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ TNM: T¦ ¦ ¦N¦ ¦ ¦M¦ ¦ Стадия (подчеркнуть): in situ, I, II, III, IV, L-+-- L-+-- --- не установлена (не применима) Клиническая группа: ________ (Iа, Iб, II, III, IV) Обстоятельства выявления заболевания (подчеркнуть): а) обратился самостоятельно; б) в смотровом кабинете; в) при других видах профилактических осмотров. Метод подтверждения диагноза (подчеркнуть): а) гистологический; б) цитологический/гематологический; в) рентгенологический; г) эндоскопический; д) изотопный; е) ультразвуковой; ж) только клинический. Данные морфологического исследования ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Дата взятия на учет ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Дата снятия с учета ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Причина снятия с учета ____________________________________________________ Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контроль посещений --------------------------------------------------------------------------- ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----+----+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----+----+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----+----+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+-----+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+----+----+----+-----+----+----+----+-----+----+----+----+------ Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Мероприятия ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----------+--------------------------------------------------------------- Врач, заполнивший контрольную карту ______________ /______________________/ (подпись) (И.О.Фамилия)
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Контрольная карта ввода оборудования
- Контрольный список вопросов (чек-лист), применяемый органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарный надзор
- Контрольный формуляр
- Лечебная карта призывника. Форма № 053/у
- Лист первичного осмотра новорожденного ребенка
- Лист перерегистрации (Форма № 36/10/4)
- Лист регистрации температуры в холодильнике
- Лист регистрации пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий (Форма № 33/10/1)
- Лист учета данных о дозах облучения (Форма № 34/10/2)
- Лист учета заболеваний и проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий (Форма № 35/10/3)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора