Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Форма № 350/у
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 6,1 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 11.12.2006 N 936
__________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Форма N 350/у КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Код больного _______ 1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения ______________________________________ 3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) ______________________ 4. Домашний адрес __________________________________________________ (место жительства) ______________________________________________ (место прописки) ________________________________________________ 5. Место работы (учебы) ____________________________________________ 6. Профессия _______________________________________________________ 7. Семейное положение ______________________________________________ 8. Дети ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Отношение к группе риска (код) __________________________________ 10. Причина обследования (код) _____________________________________ 11. Результаты лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию: "__" ___________ 20___ г. ______________________________ (результат) "__" ___________ 20___ г. ______________________________ (результат) "__" ___________ 20___ г. ______________________________ (результат) 12. Сведения об оперативных вмешательствах и гемотрансфузиях _______ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 13. Донорство: да, нет (нужное подчеркнуть). 14. Сведения о кроводачах __________________________________________ ____________________________________________________________________ 15. Половые партнеры (инициалы, фамилия, дата рождения, место жительства) ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Оборотная сторона 16. Сведения об употреблении наркотических веществ: 16.1. вид наркотических веществ и способ употребления ______________ ____________________________________________________________________ 16.2. стаж наркотизации ____________________________________________ 16.3. кратность употребления наркотических веществ _________________ ____________________________________________________________________ 16.4. наркологический учет _________________________________________ 16.5. лечение по поводу наркомании _________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 16.6. сведения о лицах, состоящих в контакте с ВИЧ-инфицированным (инициалы, фамилия, число, месяц, год рождения, место жительства) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 17. Перенесенные заболевания _______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 18. Причина инфицирования: гомо-, гетеросексуальные контакты, инъекционное введение наркотических веществ, от матери ребенку (нужное подчеркнуть), другое (указать) _____________________________ 19. Число, месяц, год проведения консультирования "__" _____ 20__ г. ____________________________________________________________________ 20. С результатами обследования на ВИЧ-инфекцию ознакомлен(а): "__" ___________ 20__ г. _____________ ________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Об уголовной ответственности предупрежден(а): "__" ___________ 20__ г. _____________ ________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) 21. Число, месяц, год проведения эпидемиологического расследования "__" ___________ 20__ г. Медицинский работник ____________ _____________ _______________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) 22. Число, месяц, год постановки на учет "__" ___________ 20__ г.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Карточка учета медицинской техники (оборудования)
- Карточка-раскладка (технологическая карта)
- Квалификационный лист
- Квитанция на вещи по наряду. Форма № 331/у
- Классификатор граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий
- Книга постовых ведомостей нарядов медицинского вытрезвителя
- Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии
- Книга протоколов заседаний ВВК (Форма)
- Книга учета прихода-расхода средств защиты растений
- Консультация заведующего отделением (приложение к форме 025/У-07)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора