Карта учета ребенка-инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КДИ-у/06
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 27,4 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 22.11.2006 N 882
Форма N КДИ-у/06
КАРТА УЧЕТА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА В МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ "__" _____________ 20__ г. Медико-реабилитационная экспертная комиссия ________________________ Акт освидетельствования в медико-реабилитационной экспертной комиссии N ____________ Личный номер ребенка-инвалида ______________________________________ Дата освидетельствования: число ________ месяц __________ год ______ Удостоверение ребенка-инвалида: серия _________________ N __________ 1. Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида _________________________ --- --- --- 2. Пол: ¦ ¦ мужской ¦ ¦ женский ¦ ¦ не идентифицирован --- --- --- 3. Дата рождения: число ______ месяц _____________ год _____________ --- --- 4. Житель: ¦ ¦ города, поселка ¦ ¦ сельского населенного пункта --- городского типа --- 5. Место жительства: поселок городского типа ______________ область_____________________ сельский населенный пункт ____________ район_______________________ улица_________________________________ город ______________________ дом ____ корпус_____ квартира _______ 6. Форма организованности: --- --- ¦ ¦ неорганизован ¦ ¦ училище, колледж, --- --- техникум, лицей --- --- ¦ ¦ детское дошкольное учреждение ¦ ¦ обучение на дому --- --- --- --- ¦ ¦ общеобразовательная школа, ¦ ¦ другое --- гимназия, лицей --- 7. Тип учреждения образования и воспитания: --- --- ¦ ¦ общее ¦ ¦ специальное --- --- 8. Социальная группа: --- --- ¦ ¦ не выделяется ¦ ¦ ребенок-инвалид в связи с --- --- катастрофой на Чернобыльской АЭС --- --- ¦ ¦ учащийся ¦ ¦ другое --- --- --- --- 9. Отношение к трудовой деятельности: ¦ ¦ не работает ¦ ¦ работает --- --- 10. Кем работает ___________________________________________________ (профессия рабочего) 11. Кем направлен (наименование учреждения) ________________________ 12. Цель освидетельствования: --- --- обжалование решения медико- ¦ ¦ установление причины ¦ ¦ реабилитационной экспертной --- инвалидности --- комиссии --- --- ¦ ¦ изменение причины ¦ ¦ контроль --- инвалидности --- --- --- ¦ ¦ индивидуальная программа ¦ ¦ определение медицинских показаний --- реабилитации --- для обеспечения автотранспортом --- --- ¦ ¦ продление временной ¦ ¦ прочее --- нетрудоспособности --- --- ¦ ¦ консультация --- 13. Освидетельствование медико-реабилитационной экспертной комиссией в порядке консультации, обжалования, контроля (нужное подчеркнуть) Заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии о группе и причине инвалидности N ______, акт освидетельствования в медико- реабилитационной экспертной комиссии N _______ год _________ ДО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ 14. Ребенок-инвалид со степенью утраты здоровья: --- --- ¦ ¦ не имеет ¦ ¦ третья --- --- --- --- ¦ ¦ первая ¦ ¦ четвертая --- --- --- ¦ ¦ вторая --- 15. Причина инвалидности: --- --- ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ с катастрофой на --- с трудовым увечьем --- Чернобыльской АЭС --- --- ¦ ¦ ребенок-инвалид в связи с ¦ ¦ ребенок-инвалид --- профессиональным заболеванием --- 16. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %) 17. Временная нетрудоспособность____________ дней --- --- 18. Нуждаемость в уходе: ¦ ¦ нуждался ¦ ¦ не нуждался --- --- 19. Медицинская реабилитация: --- 19.1. ¦ ¦ не нуждался 19.2. ортезирование: --- --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась --- --- --- --- ¦ ¦ не проводилось ¦ ¦ в стационарном отделении --- --- реабилитации ____ --- --- ¦ ¦ ортезы нижних конечностей ¦ ¦ в амбулаторно- --- --- поликлиническом отделении реабилитации ___ --- --- ¦ ¦ ортезы верхних конечностей ¦ ¦ дома ____ --- --- --- --- ¦ ¦ ортез верхней конечности ¦ ¦ другое ____ --- --- --- ¦ ¦ ортез нижней конечности --- --- ¦ ¦ другое --- 19.3. санаторно-курортное лечение __________________________________ 19.4. реконструктивная хирургия: --- --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая --- --- --- хирургия --- --- --- ¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ органозамещающая ¦ ¦ другое --- --- хирургия --- 19.5. протезирование: --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ косметические протезы --- --- --- --- ¦ ¦ не проводилось ¦ ¦ глазные и орбитальные --- --- протезы --- --- ¦ ¦ протезы нижних конечностей ¦ ¦ другое --- --- --- ¦ ¦ протезы верхних конечностей --- 20. Технические средства социальной реабилитации: --- --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ очки, мягкие ¦ ¦ глюкометр --- --- контактные --- линзы и другие --- средства --- тест-полоски для ¦ ¦ не предоставлялись оптической ¦ ¦ определения --- коррекции --- сахара в крови --- --- --- ¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ лупы ¦ ¦ датчик-глюкосенсор --- --- --- --- --- шприцы инсулиновые --- стомийное ¦ ¦ слуховые аппараты ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ оснащение (моче-, --- --- пользования --- калоприемники) --- --- ¦ ¦ глазные протезы ¦ ¦ другое --- --- --- ¦ ¦ телескопические --- очки 21. Психологическая и педагогическая помощь, медико- профессиональная реабилитация: --- --- тренировка и развитие ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ профессионально значимых --- --- функций --- --- ¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ профессиональная ориентация --- --- --- --- ¦ ¦ тренировка и развитие ¦ ¦ медико-профессиональное --- когнитивных функций --- консультирование --- --- формирование и коррекция ¦ ¦ коррекция личностных нарушений ¦ ¦ социальных и --- --- профессиональных установок --- --- ¦ ¦ психотерапия ¦ ¦ другое --- --- --- ¦ ¦ нейропсихологический тренинг --- --- ¦ ¦ голосо-речевая терапия --- 22. Социальная реабилитация: --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась --- --- --- ¦ ¦ адаптация жилья ребенка-инвалида к его --- психофизическим особенностям 22.1. обеспечение техническими средствами социальной реабилитации: --- --- 22.1.1. ¦ ¦ для самообслуживания ¦ ¦ сурдотехника --- --- --- --- ¦ ¦ для бытовых нужд ¦ ¦ функциональная кровать --- --- --- --- ¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ другое --- --- 21.1.2. для самостоятельного передвижения: --- трость, --- --- --- ¦ ¦ костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое --- ходунки --- --- --- 21.2. социально-бытовые услуги: --- --- ¦ ¦ надомное обслуживание ¦ ¦ другое --- --- --- ¦ ¦ обслуживание в специально закрепленных --- учреждениях 21.3. социально-бытовое устройство: --- --- пребывает в центре ¦ ¦ проживает в детском доме ¦ ¦ социального обслуживания --- (доме ребенка) --- населения --- --- ¦ ¦ пребывает в школе-интернате ¦ ¦ другое --- --- 21.4. социальная помощь: --- --- ¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь --- --- (обувь, одежда и другое) --- --- ¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое --- --- --- 21.5. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации --- ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ О ГРУППЕ И ПРИЧИНЕ ИНВАЛИДНОСТИ 22. Основной диагноз (код по принятой Международной классификации болезней) __________________________________________________________ 23. Сопутствующий диагноз (код по принятой Международной классификации болезней) ____________________________________________ 24. Ограничения жизнедеятельности -------------------------------------------------------------------- ¦ Категории жизнедеятельности ¦ Функциональный класс ¦ +----------------------------------------+-------------------------+ ¦способность к передвижению ¦ ¦ +----------------------------------------+-------------------------+ ¦способность к самообслуживанию ¦ ¦ +----------------------------------------+-------------------------+ ¦способность к общению ¦ ¦ +----------------------------------------+-------------------------+ ¦способность к ориентации ¦ ¦ +----------------------------------------+-------------------------+ ¦контроль своего поведения ¦ ¦ +----------------------------------------+-------------------------+ ¦способность к обучению ¦ ¦ +----------------------------------------+-------------------------+ ¦игровая и познавательная деятельность ¦ ¦ +----------------------------------------+-------------------------+ ¦способность к труду (готовность к труду)¦ ¦ -----------------------------------------+-------------------------- 25. Ребенок-инвалид со степенью утраты здоровья: --- --- ¦ ¦ не установлена ¦ ¦ продление временной --- --- нетрудоспособности --- --- ¦ ¦ первая ¦ ¦ направлен на дообследование --- --- --- --- определены медицинские ¦ ¦ вторая ¦ ¦ показания для --- --- обеспечения автотранспортом --- --- ¦ ¦ третья ¦ ¦ другое --- --- --- ¦ ¦ четвертая --- 26. Причина инвалидности: --- --- ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ с катастрофой на --- с трудовым увечьем --- Чернобыльской АЭС --- --- ¦ ¦ ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ ребенок-инвалид --- с профессиональным --- заболеванием 27. Инвалидность установлена сроком на: --- --- --- --- ¦ ¦ 1 год ¦ ¦ 2 года ¦ ¦ 5 лет ¦ ¦ до 18 лет --- --- --- --- 28. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %) --- --- 29. Нуждаемость в уходе: ¦ ¦ нуждается ¦ ¦ не нуждается --- --- 30. Дата установления инвалидности впервые: число _____ месяц ______ год ________ 31. Виды травм: --- --- --- ¦ ¦ промышленная ¦ ¦ спортивная ¦ ¦ школьная --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ сельскохозяйственная ¦ ¦ уличная ¦ ¦ бытовая --- --- нетранспортная --- --- --- ¦ ¦ уличная транспортная ¦ ¦ прочие --- --- 32. Рекомендации по медицинской реабилитации: --- 32.1. ¦ ¦ не нуждается 32.2. ортезирование: --- --- --- ¦ ¦ в стационарном отделении ¦ ¦ не нуждается --- реабилитации ____ --- --- --- ¦ ¦ в амбулаторно- ¦ ¦ ортезы нижних конечностей --- поликлиническом отделении --- реабилитации ____ --- --- ¦ ¦ ортезы верхних конечностей ¦ ¦ дома ____ --- --- --- --- ¦ ¦ ортез верхней конечности ¦ ¦ другое ____ --- --- --- ¦ ¦ ортез нижней конечности --- --- ¦ ¦ другое --- 32.3. санаторно-курортное лечение __________________________________ 32.4. реконструктивная хирургия: --- --- --- ¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ органозамещающая хирургия ¦ ¦ другое --- --- --- --- --- ¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая хирургия --- --- 32.5. протезирование: --- --- ¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ косметические протезы --- --- --- --- ¦ ¦ протезы нижних конечностей ¦ ¦ глазные и орбитальные --- --- протезы --- --- ¦ ¦ протезы верхних конечностей ¦ ¦ другое --- --- 33. Технические средства социальной реабилитации: --- --- --- ¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ лупы ¦ ¦ датчик-глюкосенсор --- --- --- --- --- шприцы инсулиновые --- стомийное ¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ оснащение (моче-, --- --- пользования --- калоприемники) --- --- --- ¦ ¦ слуховые аппараты ¦ ¦ глюкометр ¦ ¦ другое --- --- --- --- --- тест-полоски для ¦ ¦ глазные протезы ¦ ¦ определения --- --- сахара в крови --- ¦ ¦ телескопические --- очки --- очки, мягкие ¦ ¦ контактные линзы --- и другие средства оптической коррекции 34. Рекомендации по психологической и педагогической помощи, медико- профессиональной реабилитации: --- --- тренировка и развитие ¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ профессионально значимых --- --- функций --- --- ¦ ¦ тренировка и развитие ¦ ¦ профессиональная ориентация --- когнитивных функций --- --- --- ¦ ¦ коррекция личностных ¦ ¦ медико-профессиональное --- нарушений --- консультирование --- --- формирование и коррекция ¦ ¦ психотерапия ¦ ¦ социальных и профессиональных --- --- установок --- --- ¦ ¦ нейропсихологический ¦ ¦ другое --- тренинг --- --- ¦ ¦ голосо-речевая терапия --- 35. Рекомендации по социальной реабилитации: --- ¦ ¦ не нуждается --- --- ¦ ¦ адаптация жилья ребенка-инвалида к его --- психофизическим особенностям 35.1. обеспечение техническими средствами социальной реабилитации: --- --- 35.1.1. ¦ ¦ для самообслуживания ¦ ¦ сурдотехника --- --- --- --- ¦ ¦ для бытовых нужд ¦ ¦ функциональная кровать --- --- --- --- ¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ другое --- --- 35.1.2. для самостоятельного передвижения: --- трость, --- --- --- ¦ ¦ костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое --- ходунки --- --- --- 35.2. социально-бытовые услуги: --- --- ¦ ¦ надомное обслуживание ¦ ¦ другое --- --- --- ¦ ¦ обслуживание в специально --- закрепленных учреждениях 35.3. социально-бытовое устройство: --- --- пребывание в центре ¦ ¦ проживание в детском доме ¦ ¦ социального обслуживания --- (доме ребенка) --- населения --- --- ¦ ¦ пребывание в школе-интернате ¦ ¦ другое --- --- 35.4. социальная помощь: --- --- ¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь --- --- (обувь, одежда и другое) --- --- ¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое --- --- --- 35.5. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации --- 36. Дата очередного переосвидетельствования: число ___________ месяц ________ год ________ 37. Дата снятия с учета по инвалидности: число __ месяц ____ год ___ 38. Причина снятия с учета по инвалидности: --- --- ¦ ¦ успешная реабилитация ¦ ¦ смерть --- --- --- --- ¦ ¦ переезд ¦ ¦ другое --- --- Лицо, ответственное за заполнение настоящей карты __________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Председатель медико-реабилитационной экспертной комиссии __________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложения к документу:
- Карта учета ребенка-инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КДИ-у/06.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Карта учета результатов врачебной консультации (консилиума) (Форма № 3-цэмп/у-09)
- Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за домашним очагом ПВГ
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Форма № 350/у
- Карточка учета медицинской техники (оборудования)
- Карточка-раскладка (технологическая карта)
- Квалификационный лист
- Квитанция на вещи по наряду. Форма № 331/у
- Классификатор граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий
- Книга постовых ведомостей нарядов медицинского вытрезвителя
- Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора