Карта учета инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КИ-у/06
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 34,4 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 22.11.2006 N 882
Форма N КИ-у/06
КАРТА УЧЕТА ИНВАЛИДА В МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ "__" ____________ 20__ г. Медико-реабилитационная экспертная комиссия ________________________ Акт освидетельствования в медико-реабилитационной экспертной комиссии N _________ Личный номер инвалида ______________________________________________ Дата освидетельствования: число ______________ месяц _______________ год _____________ Удостоверение инвалида: серия _______________ N ____________________ 1. Фамилия, имя, отчество инвалида _________________________________ --- --- 2. Пол: ¦ ¦ мужской ¦ ¦ женский --- --- 3. Дата рождения: число ________ месяц _______ год _______ --- --- 4. Житель: ¦ ¦ города, поселка ¦ ¦ сельского --- городского типа --- населенного пункта 5. Место жительства: поселок городского типа ____________ область _____________________ сельский населенный пункт __________ район _______________________ улица ______________________________ город _______________________ дом _____ корпус _____ квартира ____ 6. Образование: --- --- --- ¦ ¦ неграмотный ¦ ¦ общее среднее ¦ ¦ высшее --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ общее начальное ¦ ¦ профессионально-техническое ¦ ¦ другое --- --- --- --- --- ¦ ¦ общее базовое ¦ ¦ среднее специальное --- --- 7. Социальная группа: --- --- --- ¦ ¦ студент ¦ ¦ пенсионер ¦ ¦ воин-интернационалист --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ рабочий ¦ ¦ ликвидатор ¦ ¦ инвалид, участник Великой --- --- --- Отечественной войны --- --- --- ¦ ¦ служащий ¦ ¦ военнослужащий ¦ ¦ другое --- --- --- --- --- 8. Отношение к труду: ¦ ¦ не работает ¦ ¦ работает --- --- 9. Кем работает ____________________________________________________ (должность служащего, профессия рабочего) 10. Кем направлен (наименование учреждения) ________________________ 11. Цель освидетельствования: --- --- определение степени --- ¦ ¦ установление группы ¦ ¦ утраты ¦ ¦ контроль --- инвалидности --- трудоспособности --- --- --- --- определение ¦ ¦ изменение причины ¦ ¦ консультация ¦ ¦ медицинских --- инвалидности --- --- показаний для обеспечения --- индивидуальная --- обжалование решения автотранспортом ¦ ¦ программа ¦ ¦ медико- --- реабилитации --- реабилитационной --- экспертной комиссии ¦ ¦ прочее --- --- ¦ ¦ продление временной --- нетрудоспособности 12. Освидетельствование медико-реабилитационной экспертной комиссией в порядке консультации, обжалования, контроля (нужное подчеркнуть). Заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии о группе и причине инвалидности N ______, акт освидетельствования в медико- реабилитационной экспертной комиссии N ___________ год _____________ ДО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ 13. Группа инвалидности: --- --- ¦ ¦ не имеет ¦ ¦ вторая --- --- --- --- ¦ ¦ первая ¦ ¦ третья --- --- 14. Причина инвалидности: --- --- ¦ ¦ общее заболевание ¦ ¦ заболевание (увечье), вызванное --- --- катастрофой на Чернобыльской АЭС --- --- заболевание, полученное при ¦ ¦ трудовое увечье ¦ ¦ исполнении обязанностей военной --- --- службы в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС (при аварийных --- ситуациях на других атомных ¦ ¦ профессиональное объектах, при испытаниях --- заболевание ядерного оружия) --- --- инвалидность с детства, ¦ ¦ инвалидность с детства ¦ ¦ связанная с катастрофой --- --- на Чернобыльской АЭС --- инвалидность с детства ¦ ¦ вследствие ранения, --- контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны (либо с последствиями военных действий) --- ¦ ¦ военная травма --- --- ¦ ¦ заболевание, полученное --- в период военной службы 15. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %) 16. Временная нетрудоспособность ______________________________ дней 17. Медицинская реабилитация: --- 17.1. ¦ ¦ не нуждался 17.2. ортезирование: --- --- --- ¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ не нуждался --- --- --- в стационарном --- ¦ ¦ отделении ¦ ¦ не проводилось --- реабилитации ____ --- --- в амбулаторно- --- ¦ ¦ поликлиническом ¦ ¦ ортезы нижних конечностей --- отделении --- реабилитации ____ --- --- ¦ ¦ ортезы верхних конечностей ¦ ¦ дома ____ --- --- --- --- ¦ ¦ ортезы верхних и нижних ¦ ¦ другое ____ --- конечностей --- --- ¦ ¦ ортез верхней конечности --- --- ¦ ¦ ортез нижней конечности --- --- ¦ ¦ другое --- 17.3. санаторно-курортное лечение ____ 17.4. реконструктивная хирургия: --- --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая --- --- --- хирургия --- --- --- ¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ органозамещающая ¦ ¦ другое --- --- хирургия --- 17.5. протезирование: --- --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ протез верхней ¦ ¦ протез голени --- --- конечности --- --- --- --- ¦ ¦ не проводилось ¦ ¦ протез нижней ¦ ¦ протез бедра --- --- конечности --- --- --- --- ¦ ¦ протезы нижних ¦ ¦ протез кисти ¦ ¦косметические протезы --- конечностей --- --- --- ¦ ¦ протез предплечья --- --- --- --- ¦ ¦ протезы верхних ¦ ¦ протез плеча ¦ ¦ глазные и орбитальные --- конечностей --- --- протезы --- --- --- ¦ ¦ протез предплечья ¦ ¦ протез стопы ¦ ¦ другое --- --- --- 18. Технические средства социальной реабилитации: --- --- очки, мягкие --- тест-полоски для ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ контактные линзы ¦ ¦ определения --- --- и другие средства --- сахара в крови оптической коррекции --- --- --- ¦ ¦ не предоставлялись ¦ ¦ лупы ¦ ¦ датчик-глюкосенсор --- --- --- --- --- шприцы инсулиновые --- стомийное ¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ оснащение (кало-, --- --- пользования --- мочеприемники) --- --- --- ¦ ¦ слуховые аппараты ¦ ¦ глюкометр ¦ ¦ другое --- --- --- --- ¦ ¦ глазные протезы --- --- ¦ ¦ телескопические --- очки 19. Медико-профессиональная, профессиональная и трудовая реабилитация: 19.1. медико-профессиональная реабилитация: --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась --- --- --- 19.1.1. направлен на: ¦ ¦ профессиональную реабилитацию --- --- ¦ ¦ трудовую реабилитацию --- 19.2. профессиональная реабилитация: --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась --- --- --- --- 19.2.1. прошел: ¦ ¦ профессиональное обучение ¦ ¦ профессиональную --- --- подготовку --- ¦ ¦ переподготовку --- 19.2.2. трудоустроен в своей профессии: --- --- ¦ ¦ в полном объеме ¦ ¦ со снижением квалификации --- --- --- --- ¦ ¦ с сокращенным объемом ¦ ¦ в специально созданных условиях --- --- 19.2.3. трудоустроен в другой профессии: --- --- ¦ ¦ в полном объеме ¦ ¦ со снижением квалификации --- --- --- --- ¦ ¦ с сокращенным объемом ¦ ¦ в специально созданных условиях --- --- 19.3. трудовая реабилитация: --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ по закреплению навыков работы --- --- --- --- ¦ ¦не проводилась ¦ ¦ по адаптации к режиму работ, --- --- объему производственных нагрузок 20. Социальная реабилитация: --- --- ¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась --- --- --- ¦ ¦ адаптация жилья инвалида к его --- психофизическим возможностям 20.1. предоставлен уход: --- --- ¦ ¦ постоянный посторонний ¦ ¦ посторонний частичный --- уход на дому --- уход на дому 20.2. обеспечены техническими средствами социальной реабилитации: 20.2.1. для самообслуживания: --- --- --- ¦ ¦ одевания и раздевания одежды ¦ ¦ умывания, мытья тела ¦ ¦ другое --- --- --- --- --- ¦ ¦ надевания и снимания обуви ¦ ¦ принятия пищи --- --- 20.2.2. для бытовых нужд: --- --- --- ¦ ¦ открывания замков и ¦ ¦ пользования бытовыми ¦ ¦ уборки --- запоров --- приборами и устройствами --- квартиры --- --- --- ¦ ¦ пользования ключами ¦ ¦ чистки, резки продуктов ¦ ¦ стирки --- --- --- белья --- --- ¦ ¦ мытья посуды ¦ ¦другое --- --- --- --- 20.2.3. ¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ функциональная кровать --- --- --- --- ¦ ¦ сурдотехника ¦ ¦ другое --- --- 20.2.4. для самостоятельного передвижения: --- --- --- --- ¦ ¦ трость, костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое --- ходунки --- --- --- 20.3. социально-бытовые услуги: --- ¦ ¦ надомное обслуживание --- --- ¦ ¦ обслуживание в специально закрепленных учреждениях --- --- ¦ ¦ другое --- 20.4. социально-бытовое устройство: --- --- ¦ ¦ проживает в доме-интернате ¦ ¦ пребывает в центре социального --- --- обслуживания населения --- ¦ ¦ другое --- 20.5. социальная помощь: --- --- ¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь --- --- (обувь, одежда и другое) --- --- ¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое --- --- --- 20.6. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации --- ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ О ГРУППЕ И ПРИЧИНЕ ИНВАЛИДНОСТИ 21. Основной диагноз (код по принятой Международной классификации болезней) __________________________________________________________ 22. Сопутствующий диагноз (код по принятой Международной классификации болезней) ____________________________________________ ____________________________________________________________________ 23. Ограничения жизнедеятельности -------------------------------------------------------------------- ¦ Категории жизнедеятельности ¦ Функциональный класс ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦способность к передвижению ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦способность к самообслуживанию ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦способность к общению ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦способность к ориентации ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦контроль своего поведения ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦способность к обучению ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------------------+ ¦способность к труду ¦ ¦ ------------------------------------+------------------------------- 24. Группа инвалидности: --- --- --- определены ¦ ¦ инвалидом ¦ ¦ продление временной ¦ ¦ медицинские показания --- не признан --- нетрудоспособности --- для обеспечения автотранспортом --- --- --- ¦ ¦ первая ¦ ¦ направлен ¦ ¦ другое --- --- на дообследование --- --- ¦ ¦ вторая --- --- ¦ ¦ третья --- 25. Причина инвалидности: --- --- заболевание (увечье), ¦ ¦ общее заболевание ¦ ¦ вызванное катастрофой --- --- на Чернобыльской АЭС --- --- заболевание, полученное при ¦ ¦ трудовое увечье ¦ ¦ исполнении обязанностей --- --- военной службы в связи с катастрофой на --- Чернобыльской АЭС (при ¦ ¦ профессиональное заболевание аварийных ситуациях на --- других атомных объектах, при испытаниях ядерного --- оружия) ¦ ¦ инвалидность с детства --- --- инвалидность с детства, ¦ ¦ связанная с катастрофой --- инвалидность с детства --- на Чернобыльской АЭС ¦ ¦ вследствие ранения, контузии --- или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны (либо с последствиями военных действий) --- ¦ ¦ военная травма --- --- ¦ ¦ заболевание, полученное --- в период военной службы --- --- 26. Инвалидность установлена: ¦ ¦ на срок ¦ ¦ бессрочно --- --- 27. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %) 28. Дата установления инвалидности впервые: число ___ месяц ________ год _____ 29. Виды травм: --- --- --- ¦ ¦ промышленная ¦ ¦ спортивная ¦ ¦ бытовая --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ сельскохозяйственная ¦ ¦ уличная нетранспортная ¦ ¦ прочие --- --- --- --- ¦ ¦ уличная транспортная --- 30. Рекомендации по медицинской реабилитации: --- 30.1. ¦ ¦ не нуждается 30.2. ортезирование: --- --- --- ¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ в стационарном отделении --- --- реабилитации ___ --- --- в амбулаторно- ¦ ¦ ортезы нижних конечностей ¦ ¦ поликлиническом --- --- отделении реабилитации ___ --- --- ¦ ¦ ортезы верхних конечностей ¦ ¦ дома ____ --- --- --- --- ¦ ¦ ортезы верхних и нижних ¦ ¦ другое ___ --- конечностей --- --- ¦ ¦ ортез верхней конечности --- --- ¦ ¦ ортез нижней конечности --- --- ¦ ¦ другое --- 30.3. санаторно-курортное лечение __________________________________ 30.4. реконструктивная хирургия: --- --- --- ¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ органозамещающая ¦ ¦ другое --- --- хирургия --- --- --- ¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая хирургия --- --- 30.5. протезирование: --- --- --- ¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ протез кисти ¦ ¦ протез бедра --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ протезы нижних ¦ ¦ протез предплечья ¦ ¦ косметические протезы --- конечностей --- --- --- --- --- ¦ ¦ протезы верхних ¦ ¦ протез плеча ¦ ¦ глазные и орбитальные --- конечностей --- --- протезы --- --- --- ¦ ¦ протез верхней ¦ ¦ протез стопы ¦ ¦ другое --- конечности --- --- --- --- ¦ ¦ протез нижней ¦ ¦ протез голени --- конечности --- 31. Технические средства социальной реабилитации: --- --- очки, мягкие --- тест-полоски ¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ контактные линзы ¦ ¦ для определения --- --- и другие средства --- сахара в крови оптической коррекции --- --- --- ¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ лупы ¦ ¦ глюкометр --- --- --- --- --- шприцы инсулиновые --- ¦ ¦ слуховые ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ датчик-глюкосенсор --- аппараты --- пользования --- --- --- ¦ ¦ глазные ¦ ¦ стомийное --- протезы --- оснащение (моче-, калоприемники) --- --- ¦ ¦ телескопические ¦ ¦ другое --- очки --- 32. Рекомендации по медико-профессиональной, профессиональной трудовой реабилитации: 32.1. медико-профессиональная реабилитация: --- ¦ ¦ не нуждается --- --- 32.1.1. нуждается в: ¦ ¦ профессиональной реабилитации --- --- ¦ ¦ трудовой реабилитации --- 32.2. профессиональная реабилитация: --- ¦ ¦ не нуждается --- --- --- 34.2.1. нуждается в: ¦ ¦ профессиональном ¦ ¦ профессиональной --- обучении --- подготовке --- ¦ ¦ переподготовке --- 32.2.2. трудоустройство в своей профессии: --- --- ¦ ¦ в полном объеме ¦ ¦ со снижением квалификации --- --- --- --- ¦ ¦ с сокращенным объемом ¦ ¦ в специально созданных условиях --- --- 32.2.3. трудоустройство в другой профессии: --- --- ¦ ¦ в полном объеме ¦ ¦ со снижением квалификации --- --- --- --- ¦ ¦ с сокращенным объемом ¦ ¦ в специально созданных условиях --- --- 32.3. трудовая реабилитация: --- --- по адаптации к режиму работ, ¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ объему производственных --- --- нагрузок --- ¦ ¦ по закреплению навыков --- работы 33. Рекомендации по социальной реабилитации: --- ¦ ¦ не нуждается --- --- ¦ ¦ адаптация жилья инвалида к его психофизическим возможностям --- 33.1. предоставление ухода: --- --- ¦ ¦ постоянный посторонний ¦ ¦ посторонний частичный --- уход на дому --- уход на дому 33.2. обеспечение техническими средствами социальной реабилитации: 33.2.1. для самообслуживания --- --- --- ¦ ¦ одевания и раздевания одежды ¦ ¦ умывания, мытья тела ¦ ¦ другое --- --- --- --- --- ¦ ¦ надевания и снимания обуви ¦ ¦ принятия пищи --- --- 33.2.2. для бытовых нужд: --- --- --- ¦ ¦ открывания замков ¦ ¦ пользования бытовыми ¦ ¦ уборки --- и запоров --- приборами и устройствами --- квартиры --- --- --- ¦ ¦ пользования ключами ¦ ¦ чистки, резки продуктов ¦ ¦ стирки --- --- --- белья --- --- ¦ ¦ мытья посуды ¦ ¦ другое --- --- --- --- 33.2.3. ¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ функциональная кровать --- --- --- --- ¦ ¦ сурдотехника ¦ ¦ другое --- --- 33.2.4. для самостоятельного передвижения: --- --- --- --- ¦ ¦ трость, костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое --- ходунки --- --- --- 33.3. социально-бытовые услуги: --- --- ¦ ¦ надомное обслуживание ¦ ¦ обслуживание в специально --- --- закрепленных учреждениях --- ¦ ¦ другое --- 33.4. социально-бытовое устройство: --- --- ¦ ¦ проживание в доме-интернате ¦ ¦ пребывание в центре социального --- --- обслуживания населения --- ¦ ¦ другое --- 33.5. социальная помощь: --- --- ¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь --- --- (обувь, одежда и другое) --- --- ¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое --- --- --- 33.6. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации --- 34. Дата очередного переосвидетельствования: число _____ месяц _____ год ________ 35. Дата снятия с учета по инвалидности: число _______ месяц _______ год _________ 36. Причина снятия с учета по инвалидности: --- --- ¦ ¦ успешная реабилитация ¦ ¦ смерть --- --- --- --- ¦ ¦ переезд ¦ ¦ другое --- --- Лицо, ответственное за заполнение настоящей карты __________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Председатель медико-реабилитационной экспертной комиссии __________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложения к документу:
- Карта учета инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КИ-у/06.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Карта учета льготного отпуска лекарственных средств и перевязочных материалов
- Карта учета ребенка-инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КДИ-у/06
- Карта учета результатов врачебной консультации (консилиума) (Форма № 3-цэмп/у-09)
- Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за домашним очагом ПВГ
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Форма № 350/у
- Карточка учета медицинской техники (оборудования)
- Карточка-раскладка (технологическая карта)
- Квалификационный лист
- Квитанция на вещи по наряду. Форма № 331/у
- Классификатор граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора