Карта учета диспансерного наблюдения (Форма 131/у-Д)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 11,5 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена постановлением Минздрава от 12.10.2007 N 92
Лицевая сторона Форма 131/у-Д __________________________________________ (наименование организации здравоохранения) КАРТА учета диспансерного наблюдения N _________ 1. Фамилия, собственное имя, отчество ____________________ 2. Пол _________ 3. Число, месяц, год рождения _____________ тел. дом. _____________________ тел. раб. __________________ 4. Место жительства (место пребывания) ____________________________________ 5. Место работы (учебы) ________________ 6. Профессия _____________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦Группа диспансерного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наблюдения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+-------+-------+-------+------+-------+-------+ ¦Группа по физической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦культуре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------+-------+-------+-------+------+-------+-------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Дата исследования ¦ ¦ Вид исследования +-----------------------------------------------------+ ¦ ¦20__ год¦20__ год¦20__ год¦20__ год¦20__ год¦20__ год¦ +-------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Измерение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давления (далее - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Наследственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Курение (да, нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Злоупотребление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкоголем (да, нет)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Индекс массы тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(далее - ИМТ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Общий холестерин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Глюкоза крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------- Оборотная сторона --------------------------------------------------------------------------- ¦Электрокардиография (далее - ЭКГ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----+------+-----+------+-----+------+ ¦Оценка риска сердечно-сосудистых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний (далее - ССЗ) по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦таблице SCORE ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----+------+-----+------+-----+------+ ¦Измерение внутриглазного давления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----+------+-----+------+-----+------+ ¦Исследование предстательной железы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----+------+-----+------+-----+------+ ¦Осмотр врача акушера-гинеколога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----+------+-----+------+-----+------+ ¦Осмотр молочных желез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+-----+------+-----+------+-----+------+ ¦Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------+-----+------+-----+------+-----+------- Примечания: 1. Исследования проводятся для граждан: 18 - 29 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови, ЭКГ, флюорография, осмотр врача-гинеколога и молочных желез (женщины); 30 - 39 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови, холестерин крови (по показаниям), ЭКГ, осмотр врача акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), флюорография; 40 лет и старше: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови, холестерин крови, оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по таблице SCORE, измерение внутриглазного давления, ЭКГ, осмотр врача акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), исследование предстательной железы (мужчины), флюорография. 2. Офтальмотонометрии подлежат все лица 40 лет и старше не реже 1 раза в 3 года, а также лица старше 35 лет, кровные родственники которых больны глаукомой, - ежегодно. 3. Флюорография проводится 1 раз в 2 года (обязательным и угрожаемым по заболеванию туберкулезом органов дыхания контингентам - ежегодно). --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Основной ¦ Группа ¦ Подпись ¦ ¦ Годы ¦ диагноз/факторы ¦ здоровья +---------------------------------+ ¦ ¦ риска ¦ ¦ врача ¦ пациента ¦ +-------+-------------------+-----------+------------------+--------------+ ¦20__ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------+-----------+------------------+--------------+ ¦20__ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------+-----------+------------------+--------------+ ¦20__ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------+-----------+------------------+--------------+ ¦20__ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------+-----------+------------------+--------------+ ¦20__ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------+-----------+------------------+--------------+ ¦20__ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-------------------+-----------+------------------+--------------- --------------------T--------T-------T-------T-------T------------T-------- ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+----+---+---+---- Записи об изменении диагноза, осложнения, сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, реабилитация, трудоустройство и др.): --------------------------------------------------------------------------- ¦ Мероприятия ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ дата ¦ планируемые ¦ исполненные ¦ дата ¦ +--------+----------------------------+-------------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------------------------+-------------------------+----------
Приложения к документу:
- Карта учета диспансерного наблюдения (Форма 131/у-Д).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Карта учета инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КИ-у/06
- Карта учета льготного отпуска лекарственных средств и перевязочных материалов
- Карта учета ребенка-инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КДИ-у/06
- Карта учета результатов врачебной консультации (консилиума) (Форма № 3-цэмп/у-09)
- Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за домашним очагом ПВГ
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Форма № 350/у
- Карточка учета медицинской техники (оборудования)
- Карточка-раскладка (технологическая карта)
- Квалификационный лист
- Квитанция на вещи по наряду. Форма № 331/у
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора