Карта медицинского освидетельствования поступающего на обучение
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 26,3 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена постановлением МЧС, МВД от 29.03.2013 N 15/123
------------ ¦ ¦ КАРТА N _____ ¦Место для ¦ медицинского освидетельствования поступающего на обучение ¦фотографии¦ ¦ ¦ ------------ РАЗДЕЛ I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ______________ (для ___________________________________________________________________________ работников органов (подразделений) по чрезвычайным ситуациям и военнослужащих - специальное или воинское звание) 2. Год рождения ________________ 3. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Домашний (контактный) телефон, электронный адрес __________________________ (для военнослужащих - ___________________________________________________________________________ адрес и условное наименование воинской части) 4. Наименование учреждения образования, факультета, куда поступает кандидат ___________________________________________________________________________ Согласен на медицинское освидетельствование врачом-психиатром-наркологом, представление сведений о моем состоянии здоровья в кадровое подразделение органов (подразделений) по чрезвычайным ситуациям, учреждения образования. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (удостоверение призывника) (для военнообязанных), паспорт гражданина Республики Беларусь и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. ________________________ __ ___________ 20__ г. (подпись) Проверил секретарь ВВК _________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) РАЗДЕЛ II. МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Данные медицинского ¦ ¦ ¦ освидетельствования ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Жалобы и анамнез. Сведения о ¦ ¦ ¦непереносимости (повышенной ¦ ¦ ¦чувствительности) лекарственных ¦ ¦ ¦средств и других веществ ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Перенесенные болезни и травмы ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Флюорографические и ¦ ¦ ¦рентгенологические исследования ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Лабораторные исследования (дата, ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ЭКГ-исследование (дата, оценка) ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Другие исследования (дата, оценка) ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦Рост/масса тела ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Окружность груди ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Спирометрия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Динамометрия ¦ручная ¦ правая кисть ¦ левая кисть ¦ +------------------+----------------+------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+----------------+------------------+------------------+ ¦ ¦становая ¦ ¦ +------------------+----------------+-------------------------------------+ ¦Врач-хирург ¦ ¦ ¦Общее физическое развитие ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Лимфатические узлы ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Костно-мышечная система ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Периферические сосуды ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Мочеполовая система ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Врач-терапевт ¦ ¦ ¦Эндокринная система ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Функциональная проба: ¦ в покое ¦после нагрузки ¦через 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ минуты ¦ +-----------------------------------+------------+---------------+--------+ ¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------+---------------+--------+ ¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------+---------------+--------+ ¦Органы дыхания ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Органы пищеварения ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Почки ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Селезенка ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Врач-невролог ¦ ¦ ¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Двигательная сфера ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Рефлексы ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Чувствительность ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Вегетативная нервная система ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Врач-психиатр-нарколог ¦ ¦ ¦Восприятие ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Интеллектуально-мнестическая сфера ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Врач-офтальмолог ¦ правый глаз ¦ левый глаз ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Цветоощущение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Слезные пути ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Положение и подвижность глазных ¦ ¦ ¦ ¦яблок ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Врач-оториноларинголог ¦ ¦ ¦Речь ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Носовое дыхание ¦ справа ¦ слева ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Обоняние ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Функция вестибулярного аппарата ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Врач-стоматолог ¦ ¦ ¦Прикус ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Слизистая полости рта ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Зубы ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Десны ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Врач-дерматовенеролог ¦ ¦ ¦Данные осмотра ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Врач-акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦Данные осмотра ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Дата, подпись, инициалы, фамилия ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦Медицинское освидетельствование, ¦ ¦ ¦осмотры другими врачами- ¦ ¦ ¦специалистами ¦ ¦ ------------------------------------+-------------------------------------- РАЗДЕЛ III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК ___________________________________________________________________________ (указать полное наименование военно-врачебной комиссии) Заключение N _______ от __ _______________ 20__ г. Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ согласно приложению 1 к Инструкции о порядке медицинского освидетельствования работников органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, граждан, принимаемых на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь и Министерства внутренних дел Республики Беларусь от 29 марта 2013 г. N 15/123 "О порядке медицинского освидетельствования работников органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, граждан, принимаемых на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, и профессионального психофизиологического отбора на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь", ________________________________________________________________ (заключение о годности (негодности) к поступлению в ___________________________________________________________ (указать наименование учреждения образования, факультет) Председатель ВВК _____________________________ ____________________________ (специальное звание, подпись) (инициалы, фамилия) М.П. Секретарь ВВК _________________ ____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Адрес ВВК: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контрольное медицинское освидетельствование ___________________________________________________________________________ (указать полное наименование военно-врачебной комиссии) Заключение N _____ от __ _____________ 20__ г. Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ согласно приложению 1 к Инструкции о порядке медицинского освидетельствования работников органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, граждан, принимаемых на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь и Министерства внутренних дел Республики Беларусь от 29 марта 2013 г. N 15/123 "О порядке медицинского освидетельствования работников органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, граждан, принимаемых на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, и профессионального психофизиологического отбора на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь", ________________________________________________________________ (заключение о годности (негодности) к поступлению в ___________________________________________________________ (указать наименование учреждения образования, факультет) Председатель ВВК _____________________________ ___________________________ (специальное звание, подпись) (инициалы, фамилия) М.П. Секретарь ВВК __________________ ___________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Адрес ВВК: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Карта наблюдения за очагом туберкулезной инфекции. Форма № 085/у
- Карта первичной регистрации и перерегистрации
- Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста (работающего с РВ, ИИИ, КРТ, источниками ЭМП и лазерного излучения)
- Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста (Форма)
- Карта сексологического обследования пациента мужского пола
- Карта сексологического обследования пациента женского пола
- Карта социально-психологического изучения кандидата на службу в Следственный комитет Республики Беларусь
- Карта стоматологического здоровья учащегося (Форма № 446/у-10)
- Карта учета диспансерного наблюдения (Форма 131/у-Д)
- Карта учета инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КИ-у/06
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора