Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военное учебное заведение
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 26,1 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена постановлением Минобороны от 02.11.2010 N 44
Форма
------------- ¦ ¦ ¦ Место для ¦ ¦фотографии ¦ ¦ ¦ ------------- Печать военного комиссариата, воинской части с изображением Государственного герба Республики Беларусь КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военное учебное заведение 1. Фамилия, собственное имя, отчество, год рождения _______________________ (на военнослужащего ___________________________________________________________________________ указать воинское звание) 2. Место жительства (адрес) _______________________________________________ (на военнослужащего указать адрес ___________________________________________________________________________ и условное наименование воинской части) 3. Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные заболевания за последние 12 месяцев: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Аллергологический анамнез ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Данные о диспансерном учете (наблюдении): ______________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Медицинское ¦ Медицинское освидетельствование ¦ ¦ обследование +----------------------------------------------------+ ¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦(рентгенография) ¦ ¦ ¦ ¦органов грудной ¦ ¦ ¦ ¦клетки ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Рентгенография ¦ ¦ ¦ ¦придаточных пазух ¦ ¦ ¦ ¦носа ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Анализ крови на ¦ ¦ ¦ ¦наличие вируса ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита ¦ ¦ ¦ ¦человека ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Анализ крови на ¦ ¦ ¦ ¦серологические ¦ ¦ ¦ ¦реакции на сифилис ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Другие исследования ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Спирометрия ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Рост, масса тела ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Динамометрия ¦правая¦ ¦ ¦ ¦ручная ¦кисть ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------+-------------------------+ ¦ ¦левая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кисть ¦ ¦ ¦ +-------------+------+--------------------------+-------------------------+ ¦Динамометрия ¦ ¦ ¦ ¦становая ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Врач-терапевт ¦ ¦ ¦ ¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦ ¦система ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Функциональная ¦в покое ¦ после ¦ через ¦в покое ¦ после ¦через ¦ ¦проба: ¦ ¦нагрузки ¦ 2 мин ¦ ¦нагрузки ¦2 мин ¦ ¦ +--------+---------+-------+--------+---------+------+ ¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------+---------+-------+--------+---------+------+ ¦артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------+---------+-------+--------+---------+------+ ¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Почки ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Селезенка ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Врач-хирург ¦ ¦ ¦ ¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Костно-мышечная ¦ ¦ ¦ ¦система ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Периферические ¦ ¦ ¦ ¦сосуды ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Врач-невролог ¦ ¦ ¦ ¦Черепно-мозговые ¦ ¦ ¦ ¦нервы ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Рефлексы ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Чувствительность ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Вегетативная ¦ ¦ ¦ ¦нервная система ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Врач-психиатр ¦ ¦ ¦ ¦Восприятие ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Интеллектуально- ¦ ¦ ¦ ¦мнестическая сфера ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Эмоционально- ¦ ¦ ¦ ¦волевая сфера ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Врач-офтальмолог ¦правый глаз ¦ левый глаз ¦правый глаз ¦ левый глаз ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Острота зрения без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Острота зрения с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Рефракция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скиаскопическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Ближайшая точка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ясного зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Положение и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подвижность глазных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Врач- ¦ ¦ ¦ ¦оториноларинголог ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Речь ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Носовое дыхание ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦ ¦ +------------+-------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Восприятие шепотной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦речи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+-------------+------------+------------+ ¦Функция ¦ ¦ ¦ ¦вестибулярного ¦ ¦ ¦ ¦аппарата ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Врач-стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦Прикус ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Слизистая полости ¦ ¦ ¦ ¦рта ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Зубы ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Десны ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Врач- ¦ ¦ ¦ ¦дерматовенеролог ¦ ¦ ¦ ¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Другие врачи- ¦ ¦ ¦ ¦специалисты ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------------+-------------------------+ ¦Дата, подпись, ¦ ¦ ¦ ¦инициалы, фамилия ¦ ¦ ¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦ ---------------------+--------------------------+-------------------------- 7. Результаты медицинского освидетельствования: 7.1. Предварительное медицинское освидетельствование ______________________ (указать наименование _______________________________________________ "__" ______________ 20__ г. военно-врачебной комиссии) Диагноз (по-русски) _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ на основании статьи __________ графы ____________ расписания болезней и ТДТ требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от "__" __________ 20__ г. N ______ ___________________ (указать заключение ___________________________________________________________________________ военно-врачебной комиссии) Председатель комиссии ____________________________ ____________________ (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия) М.П. Секретарь комиссии _______________________________ ____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) 7.2. Окончательное медицинское освидетельствование ________________________ (указать наименование __________________________________________________ "__" ___________ 20__ г. военно-врачебной комиссии) Диагноз (по-русски) _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ на основании статьи ___________ графы ___________ расписания болезней и ТДТ требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь "__" __________ 20__ г. N _______ _____________________ (указать заключение ___________________________________________________________________________ военно-врачебной комиссии) Председатель комиссии ____________________________ ____________________ (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия) М.П. Секретарь комиссии ________________________ ____________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложения к документу:
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военное учебное заведение.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Карта медицинского освидетельствования поступающего на обучение
- Карта наблюдения за очагом туберкулезной инфекции. Форма № 085/у
- Карта первичной регистрации и перерегистрации
- Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста (работающего с РВ, ИИИ, КРТ, источниками ЭМП и лазерного излучения)
- Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста (Форма)
- Карта сексологического обследования пациента мужского пола
- Карта сексологического обследования пациента женского пола
- Карта социально-психологического изучения кандидата на службу в Следственный комитет Республики Беларусь
- Карта стоматологического здоровья учащегося (Форма № 446/у-10)
- Карта учета диспансерного наблюдения (Форма 131/у-Д)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора