История развития новорожденного (Форма № 097/у)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 130,1 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 26.09.2007 N 774
____________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Форма N 097/у ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N ----------------------------------------------- ¦ ¦мать¦отец¦новорожденный¦ +---------------------+----+----+-------------+ ¦Группа крови ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----+----+-------------+ ¦Резус-принадлежность ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+----+----+-------------- Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________ --T-T-T-T-T-¬ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Образование: высшее, среднее (подчеркнуть). L-+-+-+-+-+-- Профессия _________________________________________________________________ Брак зарегистрирован: да, нет (нужное подчеркнуть) Адрес места жительства (места пребывания): индекс _____ область ___ район _ _____ город (поселок городского типа) _________ село (деревня) ____________ улица/проспект/переулок/проезд (нужное подчеркнуть) дом _____ корпус _____ подъезд ___ квартира ___ телефон домашний _______ телефон мобильный _______ Флюорография матери: ______________________________________________________ Вид оплаты: за счет бюджетных средств, за счет собственных средств, медицинское страхование (добровольное, обязательное) (нужное подчеркнуть). Страховой полис (серия номер) _____________________________________________ Фамилия, имя, отчество отца _______________________________________________ --T-T-T-T-T-¬ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Образование: высшее, среднее (подчеркнуть). L-+-+-+-+-+-- Флюорография отца: ________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания): индекс ________ область ________ район _________ город (поселок городского типа) ____________ село (деревня) улица/проспект/переулок/проезд (нужное подчеркнуть) дом _____ корпус ____ подъезд ___ квартира ___ телефон домашний _______ телефон мобильный _______ Сведения о ребенке ------------------------------------------------- ------------------------- ¦ ¦ Число ¦ Месяц ¦Год ¦Час ¦ Мин ¦ ¦Палата ребенка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кровать ребенка N ¦ ¦ +--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+ ¦Родился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Палата матери N ¦ ¦ +--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+ ¦Поступил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кровать матери N ¦ ¦ +--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+ ¦Выписан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Палата совместного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пребывания N ¦ ¦ +--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+ ¦Умер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ребенок переведен в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦палату N ¦ ¦ +--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+ ¦Переведен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N кровати ¦ ¦ +--------------+-------+--------+----+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦Куда: наименование организации здравоохранения,¦ +-------------------+---+ ¦отделение (указать) ¦ ¦Дата перевода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------- --------------------+---- Гинекологический анамнез Беременность по счету _____________________________________________________ Исходы предыдущих беременностей ___________________________________________ Экстрагенитальная патология _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вредные привычки (указать) ________________________________________________ Гинекологические заболевания ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения беременности ___________________________________________________ I триместр ________________________________________________________________ II триместр _______________________________________________________________ III триместр ______________________________________________________________ Лекарственные средства, применявшиеся во время беременности _______________ ___________________________________________________________________________ Роды: какие по счету _______________. Предлежание _________________________ Продолжительность ______, I период _____, II период _____, III период _____ Безводный период __________________________________________________________ Особенности ведения родов _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения в родах ________________________________________________________ Характер околоплодных вод _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результат осмотра плаценты ________________________________________________ _____________________________________________. Масса плаценты _____________ Посылалась ли плацента на исследование да, нет (нужное подчеркнуть) _______ Медикаментозный сон _______________________________________________________ Родостимуляция: да, нет (нужное подчеркнуть) ______________________________ Лекарственные средства, применявшиеся при родах ___________________________ ___________________________________________________________________________ Профилактика гипоксии плода _______________________________________________ Профилактика синдрома дыхательного расстройства (РДС) _____________________ Осложнения послеродового периода __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кесарево сечение: плановое, экстренное, по показаниям матери, плода (нужное подчеркнуть) Доступ _____________________, наркозное пособие ___________________________ ___________________________________________________________________________ Начало наркоза ____________________, разрез _______________________________ извлечение ________________________________________________________________ окончание наркоза _________________________________________________________ Осложнения ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнения ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз акушерский заключительный ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач акушер-гинеколог _________ __________________________________ подпись инициалы, фамилия Сведения о ребенке --------------------------------------------------------------------------- ¦Пол ¦Родился живой,¦ Доношенный, ¦Масса (вес) в ¦Рост¦ Окружность ¦ ¦ ¦ мертвый ¦ недоношенный ¦ граммах ¦в см+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦головы в¦груди в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ см ¦ см ¦ +----+--------------+----------------+--------------+----+--------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------+----------------+--------------+----+--------+-------- Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар --------------------------------------------------------------------------- ¦ Время после ¦Сердцебиение¦Дыхание¦ Окраска ¦ Тонус ¦Рефлексы¦ Оценка в ¦ ¦ рождения ¦ ¦ ¦ кожи ¦ мышц ¦ ¦ баллах ¦ +-------------+------------+-------+---------+--------+--------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+------------+-------+---------+--------+--------+----------- Пороки развития ___________________________________________________________ Родовые травмы ____________________________________________________________ Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) ____________________ ___________________________________________________________________________ Дежурная акушерка __________________ ____________________________________ подпись инициалы, фамилия Дежурный врач ____________________ ______________________________________ подпись инициалы, фамилия Ребенок переведен в отделение новорожденных, палату интенсивной терапии, ОИТР, АиРсПИТН "____" _______ 20__ г. _____ часов ____ минут. Состояние ребенка при переводе из родильного зала _________________________ ________________ цвет кожных покровов, характер крика _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Температура у ребенка в родильном зале ____________________________________ Ребенка сдала акушерка ________________ _________________________________ подпись инициалы, фамилия Приняла и провела обработку медицинская сестра _________ _________________ подпись инициалы, фамилия Диагноз предварительный ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз клинический _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз заключительный ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденным ------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Дата¦ День ¦Тем- ¦Масса¦Динамика состояния¦ Актив- ¦Харак-¦Мочеис- ¦Состоя- ¦Инициалы,¦ ¦ ¦ жизни ¦пера-¦тела +------------------+ ность ¦ тер ¦пускание¦ ние ¦ фамилия ¦ ¦ ¦ ¦тура ¦ (г) ¦слизистые¦ кожных ¦сосатель-¦стула ¦ ¦пупочной¦медицин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+покровов¦ ного ¦ ¦ ¦ ранки ¦ ской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глаз¦ рта¦ ¦рефлекса ¦ ¦ ¦ ¦ сестры ¦ +----+--------+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦1 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦2 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦3 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦4 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦5 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦6 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦7 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦8 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦9 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦10¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦11¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦12¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------- Первичный осмотр новорожденного ребенка Дата "____" ________ 20__ г. "_____" часов "______" минут. Родился через естественные родовые пути, кесарево сечение (плановое, экстренное). Состояние ребенка в родильном зале после рождения: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть). Первичный объем помощи в родзале: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Крик: громкий, слабый, писклявый, стонущий, не кричит, болезненный (подчеркнуть). Движения: активные, малоактивные, вялые, хаотичные, скованные, нет (подчеркнуть). Мышечный тонус: удовлетворительный, гипотония, атония, гипертония, меняющийся (подчеркнуть). Кожа: эритематозная, розовая, бледно-розовая, мраморная, цианоз общий, периоральный, акроцианоз, области ягодиц, с иктеричным оттенком (подчеркнуть). Точечные кровоизлияния и петехии: есть, нет, склер, лица, кожи туловища, ягодиц, бедер, голеней (подчеркнуть). Пастозность: есть, нет (подчеркнуть). Отечность: стоп, ладоней, бедер, ягодиц, половых органов (1, 2, 3 ст.), нет (подчеркнуть). Тургор тканей: хороший, умеренный, удовлетворительный, снижен (подчеркнуть). Головка: конфигурирована, круглая. Родовая опухоль, кефалогематома в ______ области _________ см. Большой родничок __________ см, не напряжен, напряжен при крике, напряжен, запавший (подчеркнуть). Малый родничок открыт, закрыт (подчеркнуть) _______ см. Швы: открыты, закрыты (подчеркнуть) ______ см, окружность головы ______ см. Дискомплектация костей черепа: есть, нет, кости податливы, мягкие, плотные (подчеркнуть). Глаза: чистые, гноятся (подчеркнуть). Реакция зрачков: есть, нет (подчеркнуть). Тремор: есть, нет, подбородка, конечностей, крупноразмашистый, мелкоразмашистый (подчеркнуть). Спастичность, паретичность кистей: есть, нет (подчеркнуть). Физиологические рефлексы: Бабкина _______, Моро _______, Робинсона _______, опоры ____, автоматической ходьбы _____, Бауэра _____, Переза ____, Гапанта ______, активные, с быстрым истощением, снижены, отсутствуют (подчеркнуть). Оценка морфологической зрелости по Петруссо --------------------------------------------------- Признаки ¦ Баллы ----------------------------+---------------------- Ушная раковина ¦ ----------------------------+---------------------- Сосок (ореола) ¦ ----------------------------+---------------------- Половые органы ¦ ----------------------------+---------------------- Исчерченность стоп ¦ ----------------------------+---------------------- Кожа ¦ ----------------------------+---------------------- Гестационный возраст: 30 + сумма баллов __________ степень зрелости _______ Грудная клетка ____________________________________________________________ Перкуторный звук: легочной, коробочный, укороченный в области _____________ Легкие: дыхание пуэрильное, ослабленное в нижних отделах, по всем легочным полям (спереди, сзади) ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Хрипы: есть, нет, крепитирующие, влажные в области _______________________, постоянные, непостоянные, на глубоком вдохе, единичные, в большом количестве, в нижних отделах, по всем легочным полям (спереди, сзади). Число дыханий (ЧД) в 1 минуту _____________________________________________ Оценка степени СДР по шкале Сильверман и Donnes --------------------------------------------------------------------------- Оценка ¦Баллы¦ Оценка ¦ Баллы -------------------------+-----+-----------------------------------+------- Движение груди, живота ¦ ¦Окраска кожи ¦ -------------------------+-----+-----------------------------------+------- Западение грудины ¦ ¦Западение, вздутие грудной клетки ¦ -------------------------+-----+-----------------------------------+------- Втяжение межреберий ¦ ¦ЧД ¦ -------------------------+-----+-----------------------------------+------- Положение нижней челюсти ¦ ¦Крик ¦ -------------------------+-----+-----------------------------------+------- Дыхание ¦ ¦Дыхание ¦ -------------------------+-----+-----------------------------------+------- Сумма баллов ¦ ¦Сумма баллов ¦ -------------------------+-----+-----------------------------------+------- Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие, чистые, акцент ____________________ Шум _______ систолический, диастолический, короткий, средней интенсивности, выраженный (подчеркнуть). Число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту _______________________________ ___________________________________________________________________________ Границы относительной сердечной тупости расширены, не расширены (подчеркнуть). Живот: мягкий, вздут, напряжен. Диастаз мышц передней брюшной стенки: есть, нет (подчеркнуть). Тазобедренные суставы: чрезмерно подвижны, ограничены в разведении, свободно разводятся, симптом щелчка, есть, нет (подчеркнуть). Печень: не пальпируется, пальпируется на __________ см ниже края реберной дуги, край мягкий, плотный, гладкий, бугристый (подчеркнуть). Селезенка: не пальпируется, пальпируется на ________ см ниже края реберной дуги, плотная, мягкая (подчеркнуть). Аномалии развития, стигмы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оценка физического развития: масса тела ________ г, длина ________ см, окружность головы _______ см, окружность грудной клетки _______ см, 10 POP, <10 P, >90 P (подчеркнуть). Пищевод: проходим, проба Элефанта _________ Анус: есть, нет (подчеркнуть). Меконий: есть, нет, со слизью, с кровью (подчеркнуть). Наружные половые органы по мужскому, женскому типу (подчеркнуть). Яички в мошонке, на входе, в паховых каналах (подчеркнуть), крипторхизм, монахизм есть, нет. Диагноз основной __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения основного ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сопутствующий диагноз _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План обследования _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План лечения ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Температура при переводе в детскую палату, ПИТ, ОИТР, АиРсПИТН (палату совместного пребывания) ___________________________________________________ Время перевода в детскую палату ___________________________________________ Температура в детской палате (палате совместного пребывания) ______________ Врач _________________ _______________________________________ подпись инициалы, фамилия Вскармливание новорожденного (учет в граммах) Режим питания (указать) ___________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ День жизни ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+ ¦ Часы ¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦ ¦ кормления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------- ------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+ ¦ Часы ¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦ ¦ кормления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+ ¦Всего мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------- Лист консультативного осмотра "__" _________ 20__ г. Сутки жизни ________________________________________ Осмотр в составе: консультанта __________ ______________________________ подпись инициалы, фамилия заведующего отделением __________________ ______________________________ подпись инициалы, фамилия лечащего врача _____________________ ________________________________ подпись инициалы, фамилия дежурного врача ____________________ ________________________________ подпись инициалы, фамилия Общее состояние ребенка: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, критическое. Поза: флексорная, неполной флексии, скованность ___________________________ Крик: громкий, слабый, мозговой, со стоном, болезненный, не кричит (подчеркнуть). Двигательная активность: повышена, снижена, удовлетворительная (подчеркнуть). Тонус мышц: удовлетворительный, повышен, снижен, дистония, ассиметричный, меняющийся (подчеркнуть). Рефлексы новорожденных: сосательный __, поисковый ___, Моро ___, опоры ___, шага ____, Бауэра _____, защиты _____, Галанта ______, Переса ______ живые, снижены, быстро угасают, угнетены. Патологические рефлексы (нет) __________ ___________________________________________________________________________ Глазная симптоматика: косоглазие, нистагм, симптом Грефе __________________ Склеры: чистые, инъекция сосудов, кровоизлияния в склеры, субиктеричные (подчеркнуть). Большой родничок ____ см, выполнен, западает, напряжен. Малый родничок ____ см. Головка конфигурирована, дискомплектация, расхождение швов на _________ см, родовая опухоль в ____________области, кефалогематома _____________________ кости ___________________________ см ______________________________________ Кожа: бледная, розовая, иктеричная _____________________ пастозность, отеки век, на спине, низ живота, бедер, голеней, стоп (подчеркнуть) - (1, 2, 3 ст.). Сыпь: геморрагическая, токсическая эритема ________________________________ Слизистые: чистые, бледные, розовые, субиктеричные ________________________ Катаральные явления: ринит, конъюнктивит (подчеркнуть). Цианоз периоральный, периорбитальный, акроцианоз (подчеркнуть). Тургор тканей: удовлетворительный, снижен (подчеркнуть). Сосет самостоятельно в объеме ________ мл _________________________________ Питание: усваивает, срыгивает, патологическое содержимое в желудке ________ Дыхание: носовое свободное, затруднено, ритмичное, аритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, западение грудины. ДН _______, ЧД ________ в мин. Sa ______%. Аускультативно: дыхание проводится симметрично, ослаблено, хрипы __________ ___________________________________________________________________________ Тоны сердца: ритмичные, аритмичные, приглушены, глухие, шум _______________ ___________________________________________________________________________ ЧСС _________________ в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены, не расширены (подчеркнуть). Живот: мягкий, запавший, вздут ____________________________________________ Аускультативно перистальтика выслушивается (да, нет). Печень ________________________ см, селезенка _________________________ см. Пупочный остаток ____ стул _____. Другие особенности (указать) ____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Трактовка (оценка), интерпретация лабораторных исследований: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оценка физического развития новорожденного: нормальное физическое развитие, нарушение внутриутробного роста плода (маловесный к сроку гестации; маленький к сроку гестации; диспластический тип); недостаточное питание плода, большой к сроку гестации (подчеркнуть). Диагноз основной __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения основного ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сопутствующий диагноз _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План обследования _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План лечения ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Консультант _____________ ___________ _________________________________ должность подпись инициалы, фамилия Заведующий отделением _______________ ___________________________________ подпись инициалы, фамилия Врач _________________ _____________ __________________________________ должность подпись инициалы, фамилия СОГЛАСИЕ родителей (или лиц их заменяющих) на проведение профилактических прививок против вирусного гепатита "В" и туберкулеза Я, ________________________________________________________________________ (инициалы, фамилия матери или отца (опекуна) согласна(ен) на проведение профилактической прививки против вирусного гепатита В, против туберкулеза (нужное подчеркнуть) моему(ей) сыну (дочери) __________________________________________________ (фамилия ребенка) Врач-неонатолог ___________________________________________________________ (инициалы, фамилия) с особенностями течения периода после иммунизации ознакомил(ла). "___" _________ 20__ г. Подпись врача _________________________ Подпись матери (или лица ее заменяющего) __________________________________ (инициалы, фамилия) Противотуберкулезная вакцинация --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата¦День ¦Доза¦N серии¦ Срок ¦Реакция на прививку ¦ Подпись ¦ ¦ ¦жизни¦ ¦вакцины¦годности+---------------------+медицинской сестры¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение¦отдаленная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 30 мин ¦ ¦ ¦ +----+-----+----+-------+--------+---------+-----------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-----+----+-------+--------+---------+-----------+------------------- Вакцинация не проводилась (указать причину) _______________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ___________ ________________________________________________________ подпись инициалы, фамилия Вакцинация против гепатита "В" --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦ День ¦Доза ¦ N серии ¦ Срок ¦ Реакция на прививку ¦ Подпись ¦ ¦ ¦жизни ¦ ¦ вакцины ¦годности +---------------------+медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение ¦отдаленная¦ сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 30 мин ¦ ¦ ¦ +-----+------+-----+---------+---------+----------+----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+------+-----+---------+---------+----------+----------+------------- Вакцинация не проводилась (указать причину) _______________________________ ___________________________________________________________________________ Врач _____________ _____________________________________________________ подпись инициалы, фамилия Фенилкетонурия: дата "___" ___________ 20__ г., день жизни ________________ Гипотериоз: дата "___" ___________ 20__ г., день жизни ____________________ Эпикриз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Группа здоровья I, IIА, IIБ, III (подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ Состояние ребенка при выписке (переводе) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации участковому врачу ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" ____ 20__ г. Передала ребенка ___________ _________ __________________ должность подпись инициалы, фамилия Адрес, по которому выбывает ребенок _______________________________________ Справку о рождении ребенка получила _______________________________________ подпись матери Организация здравоохранения, осуществляющая наблюдение за ребенком (указать) _________________________________________________________________ _______________________________________________ о выписке ребенка извещена. "___" _______________ 20__ г. Телефонограмму передала ____________ ____________________________________ подпись инициалы, фамилия Телефонограмму приняла _____________ ____________________________________ фамилия Лист первичной реанимации ----------------------------------------------------------------------T---- ¦ Фамилия ребенка ¦ Проводили ¦ Оценка по шкале ¦ 1 ¦ 5 ¦ ¦ ¦ реанимацию: ¦ Апгар ¦мин¦мин¦ ¦ ¦ реаниматолог +-----------------+---+---+ ¦ ¦ неонатолог ¦ЧСС (балл + ЧСС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ педиатр +-----------------+---+---+ ¦ ¦ акушер-гинеколог ¦Дыхание ¦ ¦ ¦ +----------------------------+ акушерка +-----------------+---+---+ ¦Дата родов¦"__" ____ 20__ г.¦медицинская сестра¦Мышечный тонус ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------+ (подчеркнуть) +-----------------+---+---+ ¦Время ¦___ час ___ мин ¦ ¦Реакция ¦ ¦ ¦ ¦родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------+ +-----------------+---+---+ ¦Масса при ¦ ¦ ¦Цвет кожи ¦ ¦ ¦ ¦родах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------+ +-----------------+---+---+ ¦Срок ¦ ¦ ¦Сумма баллов ¦ ¦ ¦ ¦гестации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+-----------------+------------------+-----------------+---+---- ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Минуты после рождения ¦ +--------------+-------T-T-T-T-T-T-T-T-T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T--+ ¦Мероприятия ¦30 ¦60 ¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦ ¦ ¦сек¦сек¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ЧСС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Отсасывание из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦верхних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦путей и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трахео- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бронхиального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дерева (ТБД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Характер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аспиранта <1> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Отсасывание из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Масочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вентиляция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Интубация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трахеи (O) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Лаваж ТБД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ИВЛ мешок, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппарат <2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Pin mbar/см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦H2O ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Частота в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦% O2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦tin/tex ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Эндотрахеал. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение <3> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦SaO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Массаж сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Катетер в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦v.Umbikali <4>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- Примечания: Оценка по шкале Апгар по баллам проводится на 1 и 5 минутах жизни. При проведении реанимационных мероприятий обязательно отмечается на каждой минуте ЧСС. Если на 5 минуте жизни ребенку проводится ИВЛ, то балльная оценка дыхания не проводится, а отмечается факт проведения ИВЛ; отмечается балльная оценка других параметров шкалы без указания суммы. -------------------------------- <1> - С (сухо), В (околоплодные воды), М (примесь мекония), К (примесь крови); <2> - указать название аппарата или мешка; <3> - указать препарат и дозировку; <4> - указать препараты и их дозировки. Ребенок переведен в: отделение интенсивной терапии и реанимации, отделение новорожденных, пост интенсивной терапии, физиологический пост, пост выхаживания недоношенных детей, обсервационное отделение (подчеркнуть). Врач ____________ ______________________________________________________ подпись инициалы, фамилия Поступление на пост интенсивной терапии отделения новорожденных "___" _________ 20__ г. "____" часов "____" минут Ребенок ___________________ доставлен из родильного зала через ______ минут после рождения. Состояние: среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое, критическое ____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сознание: сохранено, угнетено, кома __ степени, медикаментозная седация ___ Крик: громкий, слабый, мозговой, со стоном, отсутствует (подчеркнуть). Поза: распластан, неполной флексии ________________________________________ Двигательная активность: повышена, снижена, адинамия (подчеркнуть). Тонус мышц: повышен, снижен, дистония, атония (подчеркнуть). Тремор (есть, нет), мелкоразмашистый, крупноразмашистый. Судороги: локальные, генерализованные, при провокации, судорожная готовность (подчеркнуть). Гиперестезия (есть, нет). Рефлексы новорожденных: живые, снижены, быстро угасают, угнетены, арефлексия (подчеркнуть). Патологические рефлексы (есть, нет) _______________________________________ Глазная симптоматика: косоглазие, нистагм, симптом Грефе __________________ Зрачки: фотореакция +/-, равновелики, ассиметричны, широкие (указать) _____ узкие, точечные (подчеркнуть). Склеры: чистые, инъекция сосудов, кровоизлияния в склеры, субиктеричные (подчеркнуть). Большой родничок __ см, выполнен, западает, напряжен. Малый родничок: _ см. Головка конфигурирована, дискомплектация, расхождение швов на _________ см, родовая опухоль _____________________, кефалогематома _____________________ Кожа бледная, розовая, багровые, иктеричная, серая, землистая, цианотичная, мраморная, симптом белого пятна (отр. пол.) _______________________________ Пастозность, отеки - век, на спине, низ живота, бедер, голеней, стоп (подчеркнуть) (1, 2, 3 ст.). Сыпь: геморрагическая, аллергическая ______________________________________ Слизистые бледные, розовые, цианотичные, субиктеричные, молочница (подчеркнуть). Цианоз: периоральный, периорбитальный, акроцианоз, общий (подчеркнуть). Тургор тканей: достаточный, снижен. Спонтанное дыхание: ритмичное, аритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, западение грудины, дыхательная недостаточность (ДН) ____, ЧД _____ в минуту, Sa ___%. Оценка по Сильверману, Dowens _____________________________________________ Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): режим ____________, ЧД ________/min, Pin _____ mbar, Tin _____ sec., PEEP ______ mbar, Fl ____ l/min, O2 _____%. С аппаратом ИВЛ синхронен, асинхронен _______ SatO2 ______ Отделяемое из интубационной трубки: серозное, гнойное, геморрагическое, обильное, скудное, нет. Аускультативно: дыхание проводится симметрично, ослаблено, хрипы __________ Гемодинамика: нестабильная, относительно стабильная, кардиотония __________ Кардиотоническая терапия (да, нет), доза препарата ________________________ Тоны сердца: ритмичные, аритмичные, приглушены, глухие, шум _______________ ЧСС _________ в минуту, АД _____________ мм рт.ст. Живот: мягкий, запавший, вздут, лоснящийся, контурируются петли кишечника. Перистальтика аускультативно выслушивается (да, нет). Состояние пупочной культи: ________________________________________________ Печень _______ см, селезенка _______ см. Диурез ________ мл/кг/ч. Стул ____ Стигмы дисэмбриогенеза ____________________________________________________ Другие особенности, выявленные при осмотре ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз основной __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осложнения основного ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сопутствующий диагноз _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План лечения 1. Режим (вскармливание, инкубатор, кровать с лучевым обогревом) __________ 2. Респираторная помощь ___________________________________________________ 3. Инфузионная терапия ____________________________________________________ 4. Кардиотоническая терапия _______________________________________________ 5. Антибактериальная терапия ______________________________________________ 6. Энтеральное обеспечение ________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ План обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Гемостазиограмма 4. Биохимический анализ крови 5. Анализ КОС 6. Анализ гликемии 7. Бактериологическое обследование 8. Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости 9. Определение группы крови и резус-фактора 10. ЭКГ 11. УЗИ органов брюшной полости, головного мозга 12. Консультация невролога, окулиста, оториноларинголога, ортопеда, генетика (подчеркнуть). Заведующий отделением _____________ _____________________________________ подпись инициалы, фамилия Врач ______________ _____________________________________________________ подпись инициалы, фамилия "___" __________ 20__ г. "_____" часов, "_____" минут. Динамика состояния в период адаптации: положительная, отрицательная, отсутствует. Патологические синдромы и их динамика _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Неврологический статус ____________________________________________________ Параметры ИВЛ _____________________________________________________________ Дыхание ___________________________________________________________________ Гемодинамика ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диурез ____________________________________________________________________ Лабораторные данные _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для консультации, перевода вызвана бригада (указать) ______________________ Врач ____________ ___________________________________________________ подпись инициалы, фамилия ДНЕВНИК ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА Дата _____________ Время ______________ Температура тела __________________ Состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести. Питание: грудь матери, из рожка. Сосет: активно, вяло. Срыгивания: нет, есть. Неврологический статус: Б/р выполнен, западает, выбухает, размеры. Спонтанная двигательная активность: удовлетворительная, повышена, снижена. Рефлексы новорожденного: активные, снижены (умеренно, значительно). Мышечный тонус: в норме, снижен (умеренно, значительно), повышен, дистония. Кожа: розовая, бледно-розовая, цианоз: нет, акроцианоз, общий, желтая. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Склеры: чистые, кровоизлияния в склеру. Патологические выделения из глаз, носа: слизистые, серозные, гнойные. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пупочный остаток __________________________________________________________ Пупочная ранка ____________________________________________________________ Дыхание носовое: затруднено, свободное. Зев: ______________________________ Аускультативно: дыхание пуэрильное, ослаблено _______ ЧД __________________ Хрипы _____________________________________________________________________ Тоны сердца: ритмичные, ясные, приглушены, патологические шумы: ___________ _____________________________________ ЧСС _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Живот: мягкий, вздут. Печень ______ см, селезенка ________ см. Диурез: достаточный, снижен. Стул _________________________________________ Лабораторные данные _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обследование ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечения ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ___________ ______________________________________________________ подпись инициалы, фамилия Лист респираторной помощи "__" ________ 20__ г. День жизни ____________ День в отделении ____________ Фамилия ребенка _____________________ Масса _______ Дата рождения _________ -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Часы суток ¦ +------------------+-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----+ ¦ Вид помощи ¦01¦02¦03¦04¦05¦06¦07¦08¦09¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦O2-кювез FiO2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦O2 носовой катетер¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦FiO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Диаметр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трубки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Глубина введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трубки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Режим ИВЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ИВЛ-аппарат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"______" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Частота в мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦tin сек¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦tin/tex ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Pin (PIP) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦mbar см H2O¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦PEEP mbar см H2O¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Flow (поток) л/мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦FiO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦МАР ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Санация трахео- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бронхиального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дерева (ТБД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Ингаляции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Ротация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(постуральный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренаж) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- Лечащий Дежурный Медицинская врач __________________ врач __________________ сестра ____________________ подпись подпись подпись инициалы, фамилия инициалы, фамилия инициалы, фамилия Лист назначений (обследований) "__" ____________ 20__ г. Фамилия __________ N истории _______ Масса ______ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Дата ¦ +------------------------------------+-----T-T--T-T-----T-T-----T--T-T--T-+ ¦Клинические, микробиологические, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструментальные методы исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Посевы из: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ пупочной области ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ уха, глаза, носа, зева ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ интубационной трубки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Посев крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Посев мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Посев кала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Другое (указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Кислотно-основное состояние (КОС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Глюкоза крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Биохимический анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Протромбиновый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Коагулограмма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Группа крови, Rh ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦R-грамма органов грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Электрокардиограмма (ЭКГ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Ультразвуковое исследование (УЗИ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦Компьютерная томография (КТ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ Манипуляции (указать): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ Кормление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-- Лист инфузионной терапии --------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Часы суток ¦ +----------------------------+-T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T--T-T-T-T-T-T-T-T-+ ¦ Программа инфузионной ¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ ¦ терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ЖП = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦% от ЖП = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ЖТПП = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ЖВО = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ИТ = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦V подачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы = г/кг/час¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦V ИТ = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Na = ммоль/кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ 2+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ca = ммоль/кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ 2+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Mg = ммоль/кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦K + ммоль/кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Азот + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Жиры = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Калораж = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Диурез (мл/кг/ч) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Название ¦Доза¦ Способ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦ ¦введения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Контроль АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Контроль ЧСС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-- Лист наблюдения в отделении (указать) _____________________________________ "__" ____________ 20__ г. День жизни ___________ День в отделении _________ -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Часы суток ¦ +------------------+-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----+ ¦Показатели ¦01¦02¦03¦04¦05¦06¦07¦08¦09¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Масса тела, грамм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦t° кювеза, °C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦t° axil., °C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦t° rect., °C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ЧД в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ЧСС в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦АД максимальное, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦АД минимальное, мм¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦SaO2, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Tc pO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Tc pCO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦pH ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦PaO2 PcO2 PvO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦PaCO2 PcCO2 PvCO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦AB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦SB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦BB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦BE ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Глюкоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Диурез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Рвота/срыгивание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Резидуальный объем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Биохимический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Бактериологич. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Рентгнологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Общий анализ крови¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Отделяемое из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трубки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Зонд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Центральный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катетер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Периферический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катетер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Мочевой катетер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- Врач _______ _________________ Медицинская сестра _______ _________________ подпись инициалы, фамилия подпись инициалы, фамилия Лист назначений --------------------------------------------------------------------------- ¦Назначения¦ Исполнители ¦ Отметка о назначении и выполнении ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ Дата выполнения ¦ ¦ ¦ +-T-----T-T--T-T-----T-T-----T-T-----T-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦Режим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦Диета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+ ¦Подписи ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+-------+------+-------+-------+-------+ ¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+-----------------------+-------+------+-------+-------+-------- Протокол заменного переливания крови (ЗПК) Фамилия ребенка _____ Дата рождения ____ Гестационный возраст ___ Масса ___ Показания для ЗПК _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Группа крови и Rh матери ________ Группа крови и Rh ребенка _______________ Прямая проба Кумбса _______________________________________________________ Расчет объема крови для ЗПК, состава крови, соотношения компонентов _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Проведены пробы на совместимость: групповую ________ Rh ___________________ биологическую ___________. Катетер введен на глубину __________ см. Разовые введения и выведения крови шприцем __________ мл. Данные по контейнеру (бутылке) перелитой крови ----------------------------------------------------------------T---------- ¦ Контейнер (бутылка) ¦N 1 ¦N 2¦N 3 ¦N 4 ¦ +------------------------------------------------------+----+---+----+----+ ¦Группа крови, Rh ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------+----+---+----+----+ ¦Идентификационный номер дозы крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------+----+---+----+----+ ¦Дата заготовки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------+----+---+----+----+ ¦Ht ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------+----+---+----+----+ ¦Na ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------+----+---+----+----+ ¦K ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------+----+---+----+----+ ¦Ca ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------+----+---+----+----+ ¦Влито количество, мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------------+----+---+----+----- Контроль крови ребенка --------------------------------------------------------------------------- ¦ Данные ¦ До ЗПК ¦ После ЗПК ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦Сахар крови ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦Ht ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦Hb ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦Билирубин общий ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦ прямой ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦ непрямой ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦Na ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦K ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦Ca ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦Общий белок ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+---------------+---------------------+ ¦СРБ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------+---------------+---------------------- После каждых ___ мл введенной крови вводилось ___ мл 10% кальция глюконата. Всего введено кальция глюконата _____________ мл. Другие лекарственные средства _____________________________________________ Контроль состояния ребенка --------------------------------------------------------------------------- ¦Показатели ¦ До ЗПК ¦ После 1-го ¦ После 2-го ¦ После 3-го ¦ После 4-го ¦ ¦ ¦ ¦ контейнера ¦ контейнера ¦ контейнера ¦ контейнера ¦ +-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+ ¦ЧСС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+ ¦ЧД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+ ¦Т ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+ ¦АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+ ¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+--------+------------+------------+------------+-------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Осложнения ЗПК ¦ Начало ЗПК ¦ Конец ЗПК ¦ Продолжительность ЗПК ¦ +------------------+--------------+-------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+--------------+-------------+-------------------------- Врач, проводивший ЗПК ___________ __________ ____________________________ должность подпись инициалы, фамилия Медицинская сестра ______________ __________ ____________________________ должность подпись инициалы, фамилия Протокол компонентов крови Фамилия, имя, отчество ребенка _____________ Дата рождения ________________ Масса ____________ Дата проведения гемотрансфузии __________. Начало гемотрансфузии __________ Окончание гемотрансфузии __________________________________________________ Трансфузионная система ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Показания _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ После определения у пациента группы крови (_________) Rh-фактора (_______), переопределения группы крови в контейнере (бутылке) (_________), проведения проб на индивидуальную, групповую, Rh, биологическую совместимость (все совместимо) перелито ______ (мл) эритрацитарной массы, отмытых эритроцитов, свежезамороженной плазмы (СЗП) (нужное подчеркнуть) (группы ____) (Rh ___). Дата заготовки ___________ Фирма ___________ N контейнера (бутылки) _______ Идентификационный номер дозы крови ________________________________________ (вид трансфузионной среды) Осложнения во время гемотрансфузии ________________________________________ Реакции ___________________________________________________________________ Т1 _________ °C АД _____________ мм рт.ст. ЧСС _________ ударов в минуту Т2 _________ °C АД _____________ мм рт.ст. ЧСС _________ ударов в минуту Т3 _________ °C АД _____________ мм рт.ст. ЧСС _________ ударов в минуту Анализ крови и мочи _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ___________ ______________________________________________________ подпись инициалы, фамилия ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Дата¦Показания к ¦ Способ ¦ Коли- ¦ Паспорт трансфузионной среды ¦ Пробы ¦ Реакция, ¦Подпись¦ ¦п/п¦ ¦переливанию ¦перелива-¦чество,+------------------------------------------+--------------------------+ t, ¦ врача ¦ ¦ ¦ ¦трансфузион-¦ ния ¦ мл ¦трансфузи-¦групповая¦ резус- ¦N этикетки, ¦группа¦резус¦биологическая¦осложнения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ной среды ¦ ¦ ¦ онная ¦ принад- ¦ принад-¦ серия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ среда ¦лежность ¦лежность¦ завод- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изготовитель¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------- Медицинская сестра ________________ _____________________________________ подпись инициалы, фамилия Результаты инструментальных обследований ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лист для подклеивания анализов Общий анализ крови Биохимический анализ крови КОС Микробиологические исследования Общий анализ мочи Лист консультаций и осмотра узкими специалистами ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Приложения к документу:
- История развития новорожденного (Форма № 097/у).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- История родов (Форма № 096/у)
- Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице. Форма № 003-2/у
- Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете). Форма № 044/у
- Карта больного, получающего сеансы гипобарической адаптации. Форма № 1-гба/у-06
- Карта больного, получающего сеансы гипербарической оксигенации. Форма № 1-гбо/у-06
- Карта внутрилабораторного контроля качества клинических лабораторных исследований
- Карта вызова бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 110/у-09)
- Карта динамического наблюдения больного на программном гемодиализе. Форма № 2-гмд/у-07
- Карта динамического наблюдения больного на амбулаторном перитонеальном диализе. Форма № 3-пд/у-07
- Карта динамического наблюдения больного после пересадки почки. Форма № 4-пп/у-07
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора