Индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента (Форма 7-мсэ/у-09)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 11,1 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 23.10.2009 N 998
Форма 7-мсэ/у-09 Индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента N _/_ <*> 1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения "___" ____________ 20___ г. 3. Место жительства (пребывания) __________________________________________ __________________________ контактный телефон _____________________________ 4. Место работы (службы, учебы) ___________________________________________ 5. Программа реабилитации составлена: впервые, повторно (нужное подчеркнуть). 6. Срок действия заключения МРЭК с "___" _____________ 20___ г. по "___" _____________ 20___ г. 7. Код основного заболевания по принятой Международной классификации болезней __________________________________________________________________ 7.1. основное заболевание _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7.2. сопутствующие заболевания, осложнения ________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Непрерывная временная нетрудоспособность на момент формирования данной программы (дней) __________________________________________________________ 9. Группа инвалидности (степень утраты здоровья) __________________________ 10. Ограничения жизнедеятельности: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Функциональный класс ¦ Эффект реабилитации ¦ ¦ Категории +-------------------------+----------------------------+ ¦жизнедеятельности ¦ до ¦ после ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации¦реабилитации¦функциональному¦клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ классу ¦ ¦ +------------------+------------+------------+---------------+------------+ ¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦передвижению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------+------------+---------------+------------+ ¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦самообслуживанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------+------------+---------------+------------+ ¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------+------------+---------------+------------+ ¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ориентации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------+------------+---------------+------------+ ¦Контроль своего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------+------------+---------------+------------+ ¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обучению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------+------------+---------------+------------+ ¦Способность к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦труду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+------------+------------+---------------+------------- 11. Цель реабилитации: восстановление ограничений жизнедеятельности (полное, частичное); восстановление социально-бытовой активности (полное, частичное); восстановление трудоспособности (полное, частичное); компенсация ограничений жизнедеятельности техническими средствами социальной реабилитации (нужное подчеркнуть). 12. Реабилитационный потенциал: высокий, средний, низкий (нужное подчеркнуть). 13. Объем реабилитационной медицинской помощи: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Методы реабилитации ¦ Назначено ¦ Выполнено ¦ ¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 1 ¦Психотерапия ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 2 ¦Лечебная физкультура ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 3 ¦Аппаратная физиотерапия ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 4 ¦Водолечение ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 5 ¦Теплолечение ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 6 ¦Массаж ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 9 ¦Рефлексотерапия ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 10 ¦Логопедическая помощь ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 11 ¦Реконструктивная хирургия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и протезирование ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 13 ¦"Школа" пациента ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 14 ¦Другие методы ¦ ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦ 15 ¦Технические средства ¦ Определенные ¦ ¦ ¦ ¦социальной реабилитации ¦ ИПР инвалида ¦ ¦ ¦ ¦(далее - ТССР), ¦ или ¦ Дата ¦ ¦ ¦предоставляемые органами ¦ медицинским ¦ выполнения ¦ ¦ ¦здравоохранения ¦ заключением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВКК ¦ ¦ +-----+---------------------------------+--------------+------------------+ ¦15.1 ¦зубные протезы ¦ ____________ ¦ ________________ ¦ ¦15.2 ¦слуховые аппараты ¦ ____________ ¦ ________________ ¦ ¦15.3 ¦глазные протезы и очки ¦ ____________ ¦ ________________ ¦ ¦15.4 ¦ТССР для больных сахарным ¦ ____________ ¦ ________________ ¦ ¦ ¦диабетом ¦ ____________ ¦ ________________ ¦ ¦15.5 ¦ТССР для стомийных больных ¦ ____________ ¦ ________________ ¦ ¦15.6 ¦другие ¦ ____________ ¦ ________________ ¦ ------+---------------------------------+--------------+------------------- 14. Полнота выполнения индивидуальной программы реабилитации: выполнена в полном объеме, выполнена частично, не выполнена (нужное подчеркнуть) 15. Причины невыполнения индивидуальной программы реабилитации: отказ пациента, другое (указать) ________________________________________________ 16. Заключительные рекомендации: нуждается: в продолжении медицинской реабилитации в амбулаторно-поликлинических (стационарных) условиях, на дому; в направлении на ВКК для определения нуждаемости в технических средствах социальной реабилитации; другое (указать) ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата "___" ____________ 20__ г. Врач-специалист, ответственный за составление данной программы _______________________ __________________ (фамилия, инициалы) (подпись) -------------------------------- <*> Заполняется организацией здравоохранения в случаях осуществления медицинской реабилитации пациентов с признаками инвалидности (до их направления на медико-социальную экспертизу) или вынесения МРЭК заключения для организации здравоохранения по месту жительства инвалида о формировании индивидуальной программы медицинской реабилитации.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Индивидуальный план врача-интерна (провизора-интерна)
- Индивидуальный план паллиативной помощи с алгоритмом действий в кризисных ситуациях
- Информация о выполнении капитальных ремонтов в организациях здравоохранения, планируемых к вводу по реализации Государственной программы возрождения и развития села на 2005 - 2010 годы, утвержденной указом Президента Республики Беларусь от 25 марта 2005 г. № 150
- Информация о выполнении ремонтно-строительных работ (новое строительство, реконструкцию, капитальный и текущий ремонты, снос) в организациях здравоохранения, планируемых к вводу по реализации Государственной программы возрождения и развития села на 2005 - 2010 годы, утвержденной указом Президента Республики Беларусь от 25.03.2005 г. № 150
- Информация о выполнении функции врачебной должности по штатным должностям
- Информация о выявленном случае тяжелой острой респираторной инфекции
- Информация о выполненных профилактических прививках против гриппа
- Информация о выполненных прививках против гриппа
- Информация о группе детей, выезжающих на оздоровление за рубеж в составе общей организованной группы. Форма 2
- Информация о детях и сопровождающих лицах. Форма 1
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора