Извещение о подозреваемой побочной реакции на лекарственное средство
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 9,6 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено постановлением Минздрава от 20.03.2008 N 52
ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО -------------------------------------------------- ----------------- ¦Наименование ¦Сведения о пациенте ¦ ¦Исход побочной ¦ ¦организации +--------T----------------------+ ¦реакции (нужное¦ ¦здравоохранения ¦воз-¦пол¦начало ¦номер медицин-¦ ¦отметить) ¦ ¦(почтовый адрес,¦раст¦ ¦побоч- ¦ской карты ¦ ¦ ¦ ¦телефон/факс) ¦ ¦ ¦ной ¦амбулаторного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции¦или стацио- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дата) ¦нарного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦ +----------------+----+---+-------+--------------+ +-T-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Выздоровление¦ -----------------+----+---+-------+--------------- +-+-------------+ ¦ ¦Выздоровление¦ -------------------------------------------------- ¦ ¦с ¦ ¦Описание подозреваемой побочной ¦Оценка ¦ ¦ ¦последствиями¦ ¦реакции (включая данные ¦причинно- ¦ +-+-------------+ ¦лабораторных ¦следственной ¦ ¦ ¦Еще не ¦ ¦и других исследований) ¦связи (нужное ¦ ¦ ¦выздоровел ¦ ¦ ¦отметить) ¦ +-+-------------+ ¦ +------------T-+ ¦ ¦Смерть в ¦ ¦ ¦Достоверная ¦ ¦ ¦ ¦результате ¦ ¦ +------------+-+ ¦ ¦побочной ¦ ¦ ¦Вероятная ¦ ¦ ¦ ¦реакции ¦ ¦ +------------+-+ +-+-------------+ ¦ ¦Возможная ¦ ¦ ¦ ¦Смерть ¦ ¦ +------------+-+ ¦ ¦возможно ¦ ¦ ¦Сомнительная¦ ¦ ¦ ¦связана с ¦ ¦ +------------+-+ ¦ ¦побочной ¦ ¦ ¦Условная ¦ ¦ ¦ ¦реакцией ¦ ¦ +------------+-+ +-+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Смерть не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связана с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦побочной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакций ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Исход не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦известен ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------- ¦ ¦ ¦ ¦Если результа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦том побочной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции явилась¦ ¦ ¦ ¦ ¦смерть, укажите¦ ¦ ¦ ¦ ¦причину ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+--------------- ----------------- -------------------------------------------------------------------- ¦Международное ¦Медицинское¦Режим до- ¦Способ ¦Продолжительность ¦ ¦непатентованное¦показание к¦зирования ¦меди- ¦терапии ¦ ¦наименование и ¦назначению ¦лекарст- ¦цинского¦ ¦ ¦торговое назва-¦лекарст- ¦венного ¦приме- ¦ ¦ ¦ние лекарствен-¦венного ¦средства ¦нения ¦ ¦ ¦ного средства ¦средства +----------+лекарст-+------------------+ ¦ ¦ ¦доза¦крат-¦венного ¦с ¦до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность¦средства¦дд/мм/гг¦дд/мм/гг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----+-----+--------+--------+---------+ ¦Подозреваемое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----+-----+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----+-----+--------+--------+---------+ ¦Другое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одновременно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принимаемое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----+-----+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----+-----+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----+-----+--------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+-----------+----+-----+--------+--------+---------- --------------------------------------------- ---------------------- ¦ Результат ¦ Результат ¦Сопутствующие¦ ¦Подозреваемое ¦ ¦ прекращения ¦ повторного ¦заболевания, ¦ ¦лекарственное ¦ ¦ приема ¦ приема ¦ иные ¦ ¦средство применяется¦ ¦подозреваемого¦подозреваемого¦состояния или¦ ¦в (нужное отметить) ¦ ¦лекарственного¦лекарственного¦факторы риска¦ ¦ ¦ ¦ средства ¦ средства ¦ (аллергия, ¦ ¦--- ¦ ¦ (нужное ¦ (нужное ¦беременность ¦ ¦¦ ¦ медицинской ¦ ¦ отметить) ¦ отметить) ¦ и другое) ¦ ¦--- практике ¦ +--------------+--------------+-------------+ ¦ ¦ ¦Явное ¦Возобновление ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦улучшение ¦побочной ¦ ¦ ¦¦ ¦ клинических ¦ ¦ ¦реакции ¦ ¦ ¦--- испытаниях ¦ +--------------+--------------+-------------+ ¦ (номер протокола¦ ¦Нет улучшения ¦Отсутствие ¦ ¦ ¦ клинического ¦ ¦ ¦побочной ¦ ¦ ¦ испытания) ¦ ¦ ¦реакции ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+-------------+ ¦ ¦ ¦Не отменялось ¦Повторно не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применялось ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+-------------+ ¦ ¦ ¦Неизвестно ¦Отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦побочной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снижении дозы ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Неизвестно ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+--------------+-------------- ---------------------- _________________________ ______________ ___________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) "__" _____________ 20__ г.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Извещение об отстранении от рейса (смены) работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 6-вэжд/у-12)
- Инвестиции в основной капитал и источники финансирования
- Инвестиции в основной капитал и источники финансирования республиканского унитарного предприятия на пять лет
- Индивидуальная карта беременной и родильницы (Форма № 111/у)
- Индивидуальная программа реабилитации инвалида к акту освидетельствования медико-реабилитационной экспертной комиссии
- Индивидуальная лечебно-реабилитационная программа
- Индивидуальная карта обязательного медицинского освидетельствования и обязательных медицинских переосвидетельствований работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 3-вэжд/у-12)
- Индивидуальная карта предрейсовых (предсменных) медицинских осмотров работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 5-вэжд/у-12)
- Индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента (Форма 7-мсэ/у-09)
- Индивидуальный план врача-интерна (провизора-интерна)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора