Заявление о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено постановлением Минтруда и соцзащиты от 13.03.2012 N 38
Форма
В управление (отдел) по труду, занятости и социальной защите (управление социальной защиты) __________________________________________ __________________________ исполнительного комитета (местной администрации) __________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя) __________________________________________ __________________________________________ (документ, удостоверяющий личность заявителя, справка об освобождении для лиц, освобожденных из мест лишения свободы) __________________________________________ (серия (при наличии), номер, кем выдан, __________________________________________ дата выдачи)
Прошу предоставить на приобретение продуктов питания, лекарственных средств, одежды, обуви, школьных принадлежностей и на другие нужды для обеспечения нормальной жизнедеятельности, а также на оплату (полностью или частично) жилищно-коммунальных услуг мне (моей семье) государственную адресную социальную помощь в виде (нужное подчеркнуть):
ежемесячного социального пособия;
единовременного социального пособия в связи с трудной жизненной ситуацией, нарушающей нормальную жизнедеятельность ________________________ (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)
Сообщаю следующие сведения:
РАЗДЕЛ I ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия ___________________________________________________
Собственное имя ______________________________________________
Отчество (если таковое имеется) _______________________ (заявителя)
2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания):
наименование населенного пункта ______________________________
улица ________________________________________________________
дом N ________________________________________________________
квартира N ___________________________________________________
3. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта ______________________________
улица ________________________________________________________
дом N ________________________________________________________
квартира N ___________________________________________________
4. Домашний телефон __________________ мобильный телефон _____________
5. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда ______________________________________
6. Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ______ человек.
РАЗДЕЛ II СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Фамилия, собственное имя, ¦ Родственные ¦ ¦ Место ¦ ¦ N ¦ отчество (если таковое ¦ отношения с ¦Дата, месяц,¦ работы ¦ ¦п/п¦имеется) заявителя и членов ¦ заявителем ¦год рождения¦ (учебы) ¦ ¦ ¦ его семьи ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+---------------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------------------+---------------+------------+------------
Количество членов семьи, включенных в ее состав _______ <*>.
РАЗДЕЛ III СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ в период с ________________________ по _______________________
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Вид дохода ¦ Размер полученного дохода, рублей ¦ +--------------------------+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ---------------------------+-----------------------------------------------
РАЗДЕЛ IV НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ
Сведения о недвижимом имуществе:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Вид имущества ¦ Место нахождения ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Жилые помещения (квартиры) ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Гаражи ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Иные строения (дачи, летние садовые ¦ ¦ ¦домики и др.) ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦Земельные участки ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------------+---------------------------------
Сведения о транспортных средствах:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Марка легкового автомобиля или ¦Год выпуска¦ Год ¦ Примечание ¦ ¦ иного транспортного средства ¦ ¦ приобретения ¦ ¦ +--------------------------------+-----------+---------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+-----------+---------------+-------------
РАЗДЕЛ V ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Да ¦ Нет ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Имеется ли у семьи (гражданина) задолженность по ¦ ¦ ¦ ¦оплате жилищно-коммунальных услуг? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Получала ли семья (гражданин) или члены семьи в ¦ ¦ ¦ ¦течение двенадцати (трех) месяцев, предшествующих ¦ ¦ ¦ ¦месяцу обращения: ¦ ¦ ¦ ¦доходы по договорам ренты и (или) пожизненного ¦ ¦ ¦ ¦содержания с иждивением; ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦доходы от реализации продукции животноводства (за ¦ ¦ ¦ ¦исключением доходов от сдачи молока); ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦доходы от реализации плодов и продукции личного ¦ ¦ ¦ ¦подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних ¦ ¦ ¦ ¦насаждений, меда, огородной продукции, продукционных ¦ ¦ ¦ ¦и демонстрационных животных, продукции звероводства ¦ ¦ ¦ ¦клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, ¦ ¦ ¦ ¦аквариумных рыб и др.); ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦доходы от реализации продуктов промысловой ¦ ¦ ¦ ¦деятельности (охоты, звероводства, рыболовства), ¦ ¦ ¦ ¦зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и ¦ ¦ ¦ ¦др.; ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦доходы по акциям и другие доходы от участия в ¦ ¦ ¦ ¦управлении собственностью организации (дивиденды, ¦ ¦ ¦ ¦проценты, выплаты по долевым паям и др.); ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦денежные средства в результате наследования, ¦ ¦ ¦ ¦дарения, пожертвования и благотворительности; ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦социальную (материальную) помощь в виде денежных ¦ ¦ ¦ ¦средств, оказываемую государственными органами и ¦ ¦ ¦ ¦иными организациями (материальную помощь из средств ¦ ¦ ¦ ¦Фонда социальной защиты населения Министерства труда ¦ ¦ ¦ ¦и социальной защиты Республики Беларусь, из средств ¦ ¦ ¦ ¦общественных организаций и др.)? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Имеет ли семья (гражданин) в целом в Республике ¦ ¦ ¦ ¦Беларусь в собственности более одного жилого ¦ ¦ ¦ ¦помещения (квартиры), за исключением многодетных ¦ ¦ ¦ ¦семей и семей, в собственности которых находятся ¦ ¦ ¦ ¦одно жилое помещение (квартира) и доля общей площади ¦ ¦ ¦ ¦жилого помещения? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Сдают ли члены семьи (гражданин) по договору найма ¦ ¦ ¦ ¦(поднайма) жилое помещение? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Получают ли члены семьи (гражданин) образование на ¦ ¦ ¦ ¦платной основе? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Осуществлял ли член семьи (гражданин) за счет ¦ ¦ ¦ ¦собственных средств выездной туризм <**> в течение ¦ ¦ ¦ ¦последних двенадцати месяцев перед датой обращения ¦ ¦ ¦ ¦за назначением ежемесячного социального пособия? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Используется ли семьей (гражданином) земельный ¦ ¦ ¦ ¦участок для ведения личного подсобного хозяйства? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Работают ли члены семьи (гражданин) на условиях ¦ ¦ ¦ ¦неполного рабочего времени в случае установления ¦ ¦ ¦ ¦такого режима по их просьбе? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Являются ли члены семьи (гражданин) возмещающими ¦ ¦ ¦ ¦расходы по содержанию детей, находящихся на ¦ ¦ ¦ ¦государственном обеспечении? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Имеет ли семья (гражданин) льготы по земельному ¦ ¦ ¦ ¦налогу на земельные участки? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Имеет ли семья (гражданин) льготы по налогу на ¦ ¦ ¦ ¦недвижимость? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Пользовался ли член семьи (гражданин) льготами ¦ ¦ ¦ ¦по бесплатному или со скидкой проезду? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Имеет ли член семьи (гражданин) право на бесплатное ¦ ¦ ¦ ¦получение лекарств, выдаваемых по рецептам врачей, а ¦ ¦ ¦ ¦также отпускаемых на льготных условиях? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Имеет ли член семьи (гражданин) льготы по плате за ¦ ¦ ¦ ¦пользование квартирным телефоном (кроме ¦ ¦ ¦ ¦международных и междугородных разговоров), льготы по ¦ ¦ ¦ ¦плате за пользование жилым помещением, его ¦ ¦ ¦ ¦техническое обслуживание, коммунальные услуги ¦ ¦ ¦ ¦(горячее и холодное водоснабжение, канализация, газ, ¦ ¦ ¦ ¦электрическая и тепловая энергия, пользование ¦ ¦ ¦ ¦лифтами, вывоз и обезвреживание твердых бытовых ¦ ¦ ¦ ¦отходов)? ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+--------+----------+ ¦Пользовался ли член семьи (гражданин) льготами по ¦ ¦ ¦ ¦оплате топлива? ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------+--------+-----------
Дополнительно сообщаю: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы на _____ л.
Предупрежден(а):
об ответственности за сокрытие, представление недостоверных сведений (поддельных документов), с которыми связано право на получение государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий;
о прекращении выплаты государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия со дня наступления обстоятельств, влекущих утрату членами семьи (мной) права на ее предоставление;
о необходимости возврата излишне выплаченных сумм государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий при наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на помощь, и судебном порядке взыскания средств в случае отказа от их возврата.
Против проверки представленных мной сведений и посещения на дому в целях обследования материально-бытового положения не возражаю.
__ ____________ 20__ г. _________________________ (подпись заявителя) Документы приняты __ ______________ 20__ г. ___________________________________________ (подпись специалиста, принявшего документы)
Регистрационный номер ______________
--------------------------------
<*> Заполняется специалистом органа по труду, занятости и социальной защите.
<**> Под выездным туризмом понимается выезд за пределы Республики Беларусь за счет собственных средств на срок более двух суток для отдыха, в познавательных и других целях без занятия трудовой, предпринимательской и иной приносящей доход деятельностью.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Заявление»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Заявление»:
- Заявление о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников
- Заявление о предоставлении информации о поступивших взносах на профессиональное пенсионное страхование и профессиональном стаже застрахованного лица
- Заявление о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия на оплату технических средств социальной реабилитации
- Заявление о предоставлении права пользования уже зарегистрированным наименованием места происхождения товара
- Заявление о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни
- Заявление о предоставлении перерывов для кормления ребенка (Образец заполнения)
- Заявление о прекращении членства в Профсоюзе
- Заявление о предоставлении кратковременного отпуска работнику, член семьи которого нуждается в уходе в соответствии с медицинским заключением (Образец заполнения)
- Заявление о предоставлении отпуска в связи с обучением (Образец заполнения)
- Заявление о предоставлении отпуска в связи с обучением и кратковременного отпуска без сохранения заработной платы (Образец заполнения)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора