Справка о результатах опроса с использованием полиграфа

Утверждена постановлением Следственного комитета Республики Беларусь от 12.06.2013 N 135

Форма

                                  СПРАВКА
             о результатах опроса с использованием полиграфа
                           Опрос начат в ____ часов ___ минут.
                           Опрос окончен в ___ часов ___ минут.
                           Перерывы:
                           с ___ часов ___ минут до ____ часов ____ минут;
                           с ___ часов ___ минут до ____ часов ____ минут;
                           с ___ часов ___ минут до ____ часов ____ минут.
    Мною, _______________________________________________________________
          (должность, специальное звание, фамилия, инициалы полиграфолога,
___________________________________________________________________________
          проводившего опрос с использованием полиграфа)
по_________________________________________________________________________
     (основание опроса с использованием полиграфа, номер задания)
в помещении _______________________________________________________________
             (место и дата проведения опроса с использованием полиграфа)
с использованием полиграфа ________________________________________________
                                       (марка аппарата)
проведен опрос в отношении ________________________________________________
                               (фамилия, собственное имя, отчество
___________________________________________________________________________
          (если таковое имеется) год рождения опрашиваемого)
Опрос с использованием полиграфа проведен в целях _________________________
___________________________________________________________________________
В предтестовой беседе _____________________________________________________
                           (пояснения опрашиваемого относительно
___________________________________________________________________________
    данных им сведений, его отношение к факту, по которому проводится
___________________________________________________________________________
       опрос с использованием полиграфа, наличие письменного
___________________________________________________________________________
    согласия опрашиваемого на опрос с использованием полиграфа)
В ходе опроса с использованием полиграфа __________________________________
                                          (какие предъявлялись тестовые
___________________________________________________________________________
       вопросы, подтверждающие адекватный характер регистрируемых
___________________________________________________________________________
 психофизиологических реакций опрашиваемого, какие вопросы использовались
___________________________________________________________________________
при проведении   опроса с использованием полиграфа, какие вопросы вызывали
___________________________________________________________________________
       изменения  в психофизиологических реакциях опрашиваемого)
    Результаты   опроса   с  использованием  полиграфа  позволяют  сделать
следующие выводы: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дополнительная  информация  о  ходе проведения опроса с использованием
полиграфа
___________________________________________________________________________
     (особенности поведения опрашиваемого, полученная информация
___________________________________________________________________________
          в ходе опроса с использованием полиграфа и другое)
    Результаты опроса с использованием полиграфа не могут использоваться в
качестве доказательства и носят вероятностный характер.
Полиграфолог, проводивший
опрос с использованием полиграфа ____________      ________________________
                                 (подпись)           (инициалы, фамилия)
___ __________ ____ г.