Уведомление об изъятии из обращения лекарственного средства

Утверждено
постановлением Совмина
от 22.12.2009 N 1677

                                                                      Форма
                               УВЕДОМЛЕНИЕ
             об изъятии из обращения лекарственного средства
                  от __ ___________ 20__ г. N _________
    Согласно  решению  Министерства здравоохранения Республики Беларусь об
изъятии из обращения лекарственного средства <*> от __ ______ 20__ г. N ___
лекарственное средство ____________________________________________________
                                           (название)
в лекарственной форме _____________________________________________________
дозировке _________________________________________________________________
                         (доза, количество доз в упаковке)
номер серии (партии) ______________________________________________________
наименование производителя ________________________________________________
наименование страны-производителя _________________________________________
является:
некачественным  <*>  и  подлежит  немедленному  изъятию  и возврату в адрес
___________________________________________________________________________
 (наименование, юридический адрес юридического лица, инициалы, фамилия,
___________________________________________________________________________
   место жительства индивидуального предпринимателя и почтовый адрес,
___________________________________________________________________________
         по которому следует возвратить лекарственное средство)
в срок не более 2 месяцев с даты получения настоящего уведомления;
    фальсифицированным <*> и подлежит немедленному изъятию и уничтожению в
соответствии с законодательством.
    Действие   регистрационного  удостоверения  (номер,  дата  выдачи)  на
лекарственное средство приостановлено или аннулировано (приказ Министерства
здравоохранения  от  __  __________  20__  г.  N _____) <*>, и оно подлежит
немедленному изъятию и возврату в адрес ___________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование, юридический адрес юридического лица, инициалы, фамилия,
___________________________________________________________________________
   место жительства индивидуального предпринимателя и почтовый адрес,
___________________________________________________________________________
         по которому следует возвратить лекарственное средство)
    Информация  об  имеющемся  количестве изъятого лекарственного средства
___________________________________________________________________________
                     (название, количество упаковок)
должна  быть  направлена  немедленно по получении настоящего уведомления по
телефону (факсу) ________________ адресу __________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование, юридический адрес юридического лица, инициалы, фамилия,
___________________________________________________________________________
   место жительства индивидуального предпринимателя и почтовый адрес,
___________________________________________________________________________
        по которому необходимо возвратить лекарственное средство)
Руководитель юридического
лица или индивидуальный
предприниматель _______________                   _________________________
                  (подпись)                         (инициалы, фамилия)
                  М.П.
    --------------------------------
    <*>   Заполняется  в  случае  получения  соответствующего  письменного
сообщения или издания приказа Министерства здравоохранения.