Справка о результате исследования на антитела к вирусному гепатиту (австралийский антиген HBsAG, HCV). Форма № 348/у

Утверждена приказом Минздрава от 11.12.2006 N 936

__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
                                                      Форма N 348/у
                             СПРАВКА
              О РЕЗУЛЬТАТЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА АНТИТЕЛА
     К ВИРУСНОМУ ГЕПАТИТУ (АВСТРАЛИЙСКИЙ АНТИГЕН HBsAg, HCV)
    Дана __________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________________________________________
                            (число, месяц, год)
пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
в том, что он (она) обследован(а) _______________________ на наличие
                                   (число, месяц, год)
антител к вирусному гепатиту (австралийский антиген HBsAg, HCV).
Результат исследования _________________________ N анализа _________
    Срок действия справки - один месяц.
Врач          _________________              _______________________
                (подпись)                     (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.
                                                  Оборотная сторона
                                                         Supplement
                                                  to the order N 10
                                          of the Ministry of Неalth
                                         of the Republic of Belarus
                                         of              2006 N
____________________________________________
(the name of the public health organization)
                                       Record medical documentation
                                                       form N 348/u
                       CERTIFICATE N ______
      of test result on antibodies to the Australian antigen
                          (HBsAg, HCV)
    Issue _________________________________________________________
                             (surname, name)
date of birth ______________________________________________________
                          (date, month, year)
sex: male, female (underline)
that he (she) was tested ________________________________________ on
                                  (date, month, year)
antibodies to the Australian antigen (HBsAg, HCV).
The result of the test was ________________________ N analysis _____
    The certificate valid for оne month.
Doctor         _____________                 _______________________
               (signature)                    (initials, surname)
Stamp
"__" ___________ 20__ y.