Белформа.нет
☰
  • Типовые договоры
  • Бланки документов
  • Юрблог
  • Сервисы
Главная → Бланки → Здравоохранение → Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09)

Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09)

Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 9,3 кб
Поделиться:
Cкачать документ в формате DOC»

Открыть документ в галерее:

Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09). Страница 1 Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09). Страница 2 Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09). Страница 3

‹ › ×



    Текст документа:

    Утвержден приказом Минздрава от 13.08.2009 N 790

                                                               Форма N 114/у-09
    ___________________________________
        (наименование организации
            здравоохранения)
    ------------------------------------------T-T------------------------------------------
    ¦          Сопроводительный лист          ¦Л¦     Талон к сопроводительному листу     ¦
    ¦       бригады скорой (неотложной)       ¦и¦       бригады скорой (неотложной)       ¦
    ¦       медицинской помощи N ______       ¦н¦       медицинской помощи N ______       ¦
    ¦                                         ¦и¦                                         ¦
    ¦Бригада  скорой  (неотложной) медицинской¦я¦Бригада  скорой  (неотложной) медицинской¦
    ¦помощи N ________                        ¦ ¦помощи N _________                       ¦
    ¦                                         ¦о¦                                         ¦
    ¦Фамилия, имя, отчество пациента _________¦т¦Фамилия, имя, отчество пациента _________¦
    ¦                                (со слов,¦р¦                                (со слов,¦
    ¦_________________________________________¦е¦_________________________________________¦
    ¦             по документам)              ¦з¦              по документам)             ¦
    ¦Возраст  _________  лет _________ месяцев¦а¦Возраст  _________  лет _________ месяцев¦
    ¦Взят  с  улицы, рабочего места, квартиры,¦ ¦Взят  с  улицы, рабочего места, квартиры,¦
    ¦из  организации здравоохранения  и другое¦ ¦из  организации  здравоохранения и другое¦
    ¦(подчеркнуть и указать адрес) ___________¦ ¦(подчеркнуть и указать адрес) ___________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦Место регистрации _______________________¦ ¦Место регистрации _______________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦Амбулаторно-поликлиническая   организация¦ ¦Амбулаторно-поликлиническая   организация¦
    ¦здравоохранения,  обслуживающая  пациента¦ ¦здравоохранения,  обслуживающая  пациента¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦Диагноз  врача (фельдшера) бригады скорой¦ ¦Пациент    передвигался   самостоятельно,¦
    ¦(неотложной)  медицинской помощи (указать¦ ¦перенесен    на    носилках,   на   руках¦
    ¦диагноз) ________________________________¦ ¦(подчеркнуть).                           ¦
    ¦_________________________________________¦ ¦Доставлен в _____________________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦                   (наименование         ¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦       организации здравоохранения)      ¦
    ¦Доставлен в _____________________________¦ ¦в "____" часов "____" минут              ¦
    ¦                   (наименование         ¦ ¦"____" ________________ 20____ г.        ¦
    ¦_________________________________________¦ ¦                                         ¦
    ¦      организации здравоохранения)       ¦ ¦Врач (фельдшер) _________ _______________¦
    ¦в "____" часов "____" минут              ¦ ¦                (подпись)   (инициалы,   ¦
    ¦"____" ________________ 20____ г.        ¦ ¦                             фамилия)    ¦
    ------------------------------------------+-+------------------------------------------
    ------------------------------------------T-T------------------------------------------
    ¦                 Оборотная сторона талона¦Л¦                        Оборотная сторона¦
    ¦                к сопроводительному листу¦и¦                  сопроводительного листа¦
    ¦                                         ¦н¦                                         ¦
    ¦Диагноз,       установленный       врачом¦и¦Обстоятельства заболевания (травмы) _____¦
    ¦(фельдшером) бригады скорой (неотложной) ¦я¦_________________________________________¦
    ¦медицинской     помощи,     (указать     ¦ ¦_________________________________________¦
    ¦диагноз) ________________________________¦о¦Общее состояние пациента _______________,¦
    ¦_________________________________________¦т¦сознание __________________, артериальное¦
    ¦_________________________________________¦р¦давление ________ мм.рт.ст., пульс ______¦
    ¦_________________________________________¦е¦ударов      в     минуту,     температура¦
    ¦_________________________________________¦з¦тела ______ °С, частота дыхания _________¦
    ¦_________________________________________¦а¦в минуту, _______________________________¦
    ¦Диагноз врача приемного отделения _______¦ ¦до оказания медицинской помощи.          ¦
    ¦_________________________________________¦ ¦Состояние,  положение  пациента  во время¦
    ¦_________________________________________¦ ¦транспортировки _________________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦Заключительный диагноз __________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦Медицинская  помощь,  оказанная  бригадой¦
    ¦_________________________________________¦ ¦скорой  (неотложной)  медицинской  помощи¦
    ¦_________________________________________¦ ¦пациенту до и во время транспортировки __¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦Пациент обслужен  амбулаторно,  находился¦ ¦_________________________________________¦
    ¦на стационарном  лечении ___________ дней¦ ¦_________________________________________¦
    ¦_________ часов.                         ¦ ¦_________________________________________¦
    ¦Пациент выписан  здоровым,  с  улучшением¦ ¦_________________________________________¦
    ¦состояния,   без   улучшения   состояния,¦ ¦_________________________________________¦
    ¦с увечьем, скончался (подчеркнуть).      ¦ ¦_________________________________________¦
    ¦Указать недостатки  обслуживания  бригады¦ ¦Состояние пациента  после транспортировки¦
    ¦скорой  (неотложной)  медицинской  помощи¦ ¦_________________________________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
    ¦_________________________________________¦ ¦Замечания  бригады   скорой  (неотложной)¦
    ¦_________________________________________¦ ¦медицинской помощи ______________________¦
    ¦                                         ¦ ¦_________________________________________¦
    ¦Врач больничной организации              ¦ ¦_________________________________________¦
    ¦здравоохранения                          ¦ ¦                                         ¦
    ¦                                         ¦ ¦Врач (фельдшер) _________ _______________¦
    ¦_______________ _________________________¦ ¦                (подпись)   (инициалы,   ¦
    ¦   (подпись)       (инициалы, фамилия)   ¦ ¦                             фамилия)    ¦
    ------------------------------------------+-+------------------------------------------
    Cкачать документ »
    Cкачать образец документа «Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09)»


    Приложения к документу:

    • Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09).pdf (Adobe Reader)

    Какие документы есть еще:

    • Все документы из раздела «Здравоохранение»
    • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии

    Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:

    • Состав лекарственного средства с указанием количества всех входящих ингредиентов, в том числе и вспомогательных веществ, красителей, ароматизаторов, стабилизаторов и других компонентов на одну лекарственную форму, со ссылкой на нормативный документ по контролю качества (фармакопейные статьи, монографии фармакопеи, нормативные документы производителя)
    • Спецификация на поставку материалов и комплектующих изделий для целей освобождения их от налога на добавленную стоимость
    • Список ВИЧ-инфицированных лиц с впервые установленным диагнозом "СПИД", "пре-СПИД"
    • Список ВИЧ-инфицированных лиц с выявленными инфекциями, передаваемыми половым путем, парентеральными вирусными гепатитами и туберкулезом
    • Список ВИЧ-инфицированных беременных женщин, взятых на диспансерный учет
    • Список детей, направляемых на оздоровление в учреждение образования "Национальный детский образовательно-оздоровительный центр "Зубренок"
    • Список детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
    • Список детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся на диспансерном учете
    • Список окладов (ставок) по должностям (профессиям) работников
    • Список пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией
    • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
      Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
    • Как грамотно составить договор займа
      Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
    • Правила составления и заключения договора аренды
      Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
    • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
      В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
    Новое за 23 апреля 2018
    • Добавлено документов

      22

    • Внесены корректировки в

      11

    Белзакон.net
    Договоры по тегам
    авторский аренда залог займ купля-продажа комиссия лизинг мена найм оказание услуг подряд поставка поручение трудовой страхование цессия хранение
    все теги
    Советы работнику офиса
    • Плохие привычки, которые способны стать хорошими
    • Почему вы не любите свою работу?
    • Все договоры
    • Все бланки
    • Авторский договор, авторский заказ
    • Агентский, субагентский договор и соглашение
    • Договор аренды, субаренды: траспорта, имущества, помещения, земли
    • Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
    • Брачный договор, контракт, семья
    • Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
    • Договор возмездного оказания услуг
    • Договор гарантии и гарантийного обслуживания
    • Договор дарения, пожертвования
    • Договор доверительного управления
    • Договор займа, беспроцентного займа
    • Договор задатка, аванса
    • Договор залога недвижимости, имущества, прав
    • Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
    • Договор концессии, франчайзинга
    • Договор купли-продажи товара, имущества, акций
    • Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
    • Лицензионный, сублицензионный договор
    • Договор мены, бартера, обмена
    • Договор найма, поднайма жилого помещения
    • Договор на выполнение работ, оказание услуг
    • Договор обучения, стажировки, переподготовки
    • Договор перевода долга
    • Договор подряда, субподряда
    • Договор поручения, договор поручительства
    • Договор поставки товара, продукции, оборудования
    • Договор представительства: юридического, коммерческого
    • Договор о совместной деятельности
    • Договор страхования, перестрахования
    • Договор уступки требований, договор цессии
    • Договор хранения товара, имущества
    • Трудовой договор, контракт, соглашение
    • Удостоверительная надпись
    • Прочие договора
    • Акт
    • Анкета
    • Аренда
    • Белстат
    • Бухучет
    • Бюджет
    • Ведомость
    • Госкомимущество
    • Доверенность
    • Должностная инструкция
    • Жалоба
    • ЖКХ
    • Журнал
    • Зарплата
    • Заявление
    • Здравоохранение
    • Инструкция
    • Исковое заявление
    • Контракт
    • Минздрав
    • Минтранс
    • Минюст
    • МЧС
    • Отчет
    • Отчетность
    • Положение
    • Приказ
    • Протокол
    • Рабочая инструкция
    • Расписка
    • Совмин
    • Соглашение
    • Справка
    • Труд
    • Уведомление
    • Устав
    • Форма
    • Ходатайство
    • Экономика
    • Юрлицо
    Цитата на века
    Некоторые неписаные законы сильнее всех писаных. (Сенека Старший)
    Полезно прочитать:
    Минимальный размер заработной платы в Беларуси Прожиточный минимум в Беларуси
    © 2018 Белформа.НЕТ – Образцы белорусских документов.
    Белформа поможет составить акт, договор, завещание или любой другой документ на базе имеющихся шаблонов. Обращаем внимание: если скаченный вами шаблон содержит какие-либо неточности и ошибки, просьба сообщить, воспользовавшись контактными данными.
    Договоры Беларусь | Бланки документов Беларусь
    Белформа.нет