Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 9,3 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:



Текст документа:
Утвержден приказом Минздрава от 13.08.2009 N 790
Форма N 114/у-09 ___________________________________ (наименование организации здравоохранения) ------------------------------------------T-T------------------------------------------ ¦ Сопроводительный лист ¦Л¦ Талон к сопроводительному листу ¦ ¦ бригады скорой (неотложной) ¦и¦ бригады скорой (неотложной) ¦ ¦ медицинской помощи N ______ ¦н¦ медицинской помощи N ______ ¦ ¦ ¦и¦ ¦ ¦Бригада скорой (неотложной) медицинской¦я¦Бригада скорой (неотложной) медицинской¦ ¦помощи N ________ ¦ ¦помощи N _________ ¦ ¦ ¦о¦ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество пациента _________¦т¦Фамилия, имя, отчество пациента _________¦ ¦ (со слов,¦р¦ (со слов,¦ ¦_________________________________________¦е¦_________________________________________¦ ¦ по документам) ¦з¦ по документам) ¦ ¦Возраст _________ лет _________ месяцев¦а¦Возраст _________ лет _________ месяцев¦ ¦Взят с улицы, рабочего места, квартиры,¦ ¦Взят с улицы, рабочего места, квартиры,¦ ¦из организации здравоохранения и другое¦ ¦из организации здравоохранения и другое¦ ¦(подчеркнуть и указать адрес) ___________¦ ¦(подчеркнуть и указать адрес) ___________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Место регистрации _______________________¦ ¦Место регистрации _______________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Амбулаторно-поликлиническая организация¦ ¦Амбулаторно-поликлиническая организация¦ ¦здравоохранения, обслуживающая пациента¦ ¦здравоохранения, обслуживающая пациента¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой¦ ¦Пациент передвигался самостоятельно,¦ ¦(неотложной) медицинской помощи (указать¦ ¦перенесен на носилках, на руках¦ ¦диагноз) ________________________________¦ ¦(подчеркнуть). ¦ ¦_________________________________________¦ ¦Доставлен в _____________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦ (наименование ¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦ организации здравоохранения) ¦ ¦Доставлен в _____________________________¦ ¦в "____" часов "____" минут ¦ ¦ (наименование ¦ ¦"____" ________________ 20____ г. ¦ ¦_________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ организации здравоохранения) ¦ ¦Врач (фельдшер) _________ _______________¦ ¦в "____" часов "____" минут ¦ ¦ (подпись) (инициалы, ¦ ¦"____" ________________ 20____ г. ¦ ¦ фамилия) ¦ ------------------------------------------+-+------------------------------------------ ------------------------------------------T-T------------------------------------------ ¦ Оборотная сторона талона¦Л¦ Оборотная сторона¦ ¦ к сопроводительному листу¦и¦ сопроводительного листа¦ ¦ ¦н¦ ¦ ¦Диагноз, установленный врачом¦и¦Обстоятельства заболевания (травмы) _____¦ ¦(фельдшером) бригады скорой (неотложной) ¦я¦_________________________________________¦ ¦медицинской помощи, (указать ¦ ¦_________________________________________¦ ¦диагноз) ________________________________¦о¦Общее состояние пациента _______________,¦ ¦_________________________________________¦т¦сознание __________________, артериальное¦ ¦_________________________________________¦р¦давление ________ мм.рт.ст., пульс ______¦ ¦_________________________________________¦е¦ударов в минуту, температура¦ ¦_________________________________________¦з¦тела ______ °С, частота дыхания _________¦ ¦_________________________________________¦а¦в минуту, _______________________________¦ ¦Диагноз врача приемного отделения _______¦ ¦до оказания медицинской помощи. ¦ ¦_________________________________________¦ ¦Состояние, положение пациента во время¦ ¦_________________________________________¦ ¦транспортировки _________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Заключительный диагноз __________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Медицинская помощь, оказанная бригадой¦ ¦_________________________________________¦ ¦скорой (неотложной) медицинской помощи¦ ¦_________________________________________¦ ¦пациенту до и во время транспортировки __¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Пациент обслужен амбулаторно, находился¦ ¦_________________________________________¦ ¦на стационарном лечении ___________ дней¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________ часов. ¦ ¦_________________________________________¦ ¦Пациент выписан здоровым, с улучшением¦ ¦_________________________________________¦ ¦состояния, без улучшения состояния,¦ ¦_________________________________________¦ ¦с увечьем, скончался (подчеркнуть). ¦ ¦_________________________________________¦ ¦Указать недостатки обслуживания бригады¦ ¦Состояние пациента после транспортировки¦ ¦скорой (неотложной) медицинской помощи¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦ ¦Замечания бригады скорой (неотложной)¦ ¦_________________________________________¦ ¦медицинской помощи ______________________¦ ¦ ¦ ¦_________________________________________¦ ¦Врач больничной организации ¦ ¦_________________________________________¦ ¦здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Врач (фельдшер) _________ _______________¦ ¦_______________ _________________________¦ ¦ (подпись) (инициалы, ¦ ¦ (подпись) (инициалы, фамилия) ¦ ¦ фамилия) ¦ ------------------------------------------+-+------------------------------------------
Приложения к документу:
- Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Состав лекарственного средства с указанием количества всех входящих ингредиентов, в том числе и вспомогательных веществ, красителей, ароматизаторов, стабилизаторов и других компонентов на одну лекарственную форму, со ссылкой на нормативный документ по контролю качества (фармакопейные статьи, монографии фармакопеи, нормативные документы производителя)
- Спецификация на поставку материалов и комплектующих изделий для целей освобождения их от налога на добавленную стоимость
- Список ВИЧ-инфицированных лиц с впервые установленным диагнозом "СПИД", "пре-СПИД"
- Список ВИЧ-инфицированных лиц с выявленными инфекциями, передаваемыми половым путем, парентеральными вирусными гепатитами и туберкулезом
- Список ВИЧ-инфицированных беременных женщин, взятых на диспансерный учет
- Список детей, направляемых на оздоровление в учреждение образования "Национальный детский образовательно-оздоровительный центр "Зубренок"
- Список детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
- Список детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся на диспансерном учете
- Список окладов (ставок) по должностям (профессиям) работников
- Список пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.