Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 9,3 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден приказом Минздрава от 13.08.2009 N 790
Форма N 114/у-09
___________________________________
(наименование организации
здравоохранения)
------------------------------------------T-T------------------------------------------
¦ Сопроводительный лист ¦Л¦ Талон к сопроводительному листу ¦
¦ бригады скорой (неотложной) ¦и¦ бригады скорой (неотложной) ¦
¦ медицинской помощи N ______ ¦н¦ медицинской помощи N ______ ¦
¦ ¦и¦ ¦
¦Бригада скорой (неотложной) медицинской¦я¦Бригада скорой (неотложной) медицинской¦
¦помощи N ________ ¦ ¦помощи N _________ ¦
¦ ¦о¦ ¦
¦Фамилия, имя, отчество пациента _________¦т¦Фамилия, имя, отчество пациента _________¦
¦ (со слов,¦р¦ (со слов,¦
¦_________________________________________¦е¦_________________________________________¦
¦ по документам) ¦з¦ по документам) ¦
¦Возраст _________ лет _________ месяцев¦а¦Возраст _________ лет _________ месяцев¦
¦Взят с улицы, рабочего места, квартиры,¦ ¦Взят с улицы, рабочего места, квартиры,¦
¦из организации здравоохранения и другое¦ ¦из организации здравоохранения и другое¦
¦(подчеркнуть и указать адрес) ___________¦ ¦(подчеркнуть и указать адрес) ___________¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦Место регистрации _______________________¦ ¦Место регистрации _______________________¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦Амбулаторно-поликлиническая организация¦ ¦Амбулаторно-поликлиническая организация¦
¦здравоохранения, обслуживающая пациента¦ ¦здравоохранения, обслуживающая пациента¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой¦ ¦Пациент передвигался самостоятельно,¦
¦(неотложной) медицинской помощи (указать¦ ¦перенесен на носилках, на руках¦
¦диагноз) ________________________________¦ ¦(подчеркнуть). ¦
¦_________________________________________¦ ¦Доставлен в _____________________________¦
¦_________________________________________¦ ¦ (наименование ¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦_________________________________________¦ ¦ организации здравоохранения) ¦
¦Доставлен в _____________________________¦ ¦в "____" часов "____" минут ¦
¦ (наименование ¦ ¦"____" ________________ 20____ г. ¦
¦_________________________________________¦ ¦ ¦
¦ организации здравоохранения) ¦ ¦Врач (фельдшер) _________ _______________¦
¦в "____" часов "____" минут ¦ ¦ (подпись) (инициалы, ¦
¦"____" ________________ 20____ г. ¦ ¦ фамилия) ¦
------------------------------------------+-+------------------------------------------
------------------------------------------T-T------------------------------------------
¦ Оборотная сторона талона¦Л¦ Оборотная сторона¦
¦ к сопроводительному листу¦и¦ сопроводительного листа¦
¦ ¦н¦ ¦
¦Диагноз, установленный врачом¦и¦Обстоятельства заболевания (травмы) _____¦
¦(фельдшером) бригады скорой (неотложной) ¦я¦_________________________________________¦
¦медицинской помощи, (указать ¦ ¦_________________________________________¦
¦диагноз) ________________________________¦о¦Общее состояние пациента _______________,¦
¦_________________________________________¦т¦сознание __________________, артериальное¦
¦_________________________________________¦р¦давление ________ мм.рт.ст., пульс ______¦
¦_________________________________________¦е¦ударов в минуту, температура¦
¦_________________________________________¦з¦тела ______ °С, частота дыхания _________¦
¦_________________________________________¦а¦в минуту, _______________________________¦
¦Диагноз врача приемного отделения _______¦ ¦до оказания медицинской помощи. ¦
¦_________________________________________¦ ¦Состояние, положение пациента во время¦
¦_________________________________________¦ ¦транспортировки _________________________¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦Заключительный диагноз __________________¦ ¦_________________________________________¦
¦_________________________________________¦ ¦Медицинская помощь, оказанная бригадой¦
¦_________________________________________¦ ¦скорой (неотложной) медицинской помощи¦
¦_________________________________________¦ ¦пациенту до и во время транспортировки __¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦Пациент обслужен амбулаторно, находился¦ ¦_________________________________________¦
¦на стационарном лечении ___________ дней¦ ¦_________________________________________¦
¦_________ часов. ¦ ¦_________________________________________¦
¦Пациент выписан здоровым, с улучшением¦ ¦_________________________________________¦
¦состояния, без улучшения состояния,¦ ¦_________________________________________¦
¦с увечьем, скончался (подчеркнуть). ¦ ¦_________________________________________¦
¦Указать недостатки обслуживания бригады¦ ¦Состояние пациента после транспортировки¦
¦скорой (неотложной) медицинской помощи¦ ¦_________________________________________¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦_________________________________________¦ ¦_________________________________________¦
¦_________________________________________¦ ¦Замечания бригады скорой (неотложной)¦
¦_________________________________________¦ ¦медицинской помощи ______________________¦
¦ ¦ ¦_________________________________________¦
¦Врач больничной организации ¦ ¦_________________________________________¦
¦здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Врач (фельдшер) _________ _______________¦
¦_______________ _________________________¦ ¦ (подпись) (инициалы, ¦
¦ (подпись) (инициалы, фамилия) ¦ ¦ фамилия) ¦
------------------------------------------+-+------------------------------------------ Приложения к документу:
- Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Состав лекарственного средства с указанием количества всех входящих ингредиентов, в том числе и вспомогательных веществ, красителей, ароматизаторов, стабилизаторов и других компонентов на одну лекарственную форму, со ссылкой на нормативный документ по контролю качества (фармакопейные статьи, монографии фармакопеи, нормативные документы производителя)
- Спецификация на поставку материалов и комплектующих изделий для целей освобождения их от налога на добавленную стоимость
- Список ВИЧ-инфицированных лиц с впервые установленным диагнозом "СПИД", "пре-СПИД"
- Список ВИЧ-инфицированных лиц с выявленными инфекциями, передаваемыми половым путем, парентеральными вирусными гепатитами и туберкулезом
- Список ВИЧ-инфицированных беременных женщин, взятых на диспансерный учет
- Список детей, направляемых на оздоровление в учреждение образования "Национальный детский образовательно-оздоровительный центр "Зубренок"
- Список детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
- Список детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся на диспансерном учете
- Список окладов (ставок) по должностям (профессиям) работников
- Список пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.