Переводной эпикриз. Добровольное согласие на медицинское вмешательство. Листы учета. (Приложение к форме 025/у-07)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 9,0 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Приложение
к форме 025/у-07
Переводной эпикриз из медицинской карты
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Поступил под наблюдение данной поликлиники (амбулатории)
"_____" ____________ 20___ г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (нужное подчеркнуть).
Группа диспансерного учета _________________________________________
Наличие и группа инвалидности ______________________________________
--------------------------------------------------------------------
¦ Диагнозы заболеваний ¦Дата выявления диагноза¦Код по МКБ-10¦
¦ ¦ (год) ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------+-------------+
¦Основной: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------+-------------+
¦Сопутствующие: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------+-----------------------+--------------
Врач ___________________________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Добровольное согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со статьями 27, 28 и 30 Закона Республики
Беларусь от 11 января 2002 года N 91-З "О здравоохранении" мне, в
доступной и понятной для меня форме лечащим врачом предоставлена
полная информация о состоянии здоровья и цели медицинского
вмешательства, включающая сведения:
о наличии заболевания, о результатах обследования, диагнозе и
прогнозе заболевания, методах обследования и лечения, связанном с
ними риске, необходимости медицинского вмешательства, об их
последствиях, предлагаемом плане лечения, о результатах проведенного
лечения и возможных осложнениях, о необходимости соблюдения
рекомендации лечащего врача относительно правил и условий
использования результатов лечения;
о имеющемся у меня праве отказаться от медицинского
вмешательства.
Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных
последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства.
Добровольное согласие на медицинское вмешательство
--------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦Диаг-¦Вид ¦Специальность,¦Согласие¦Фами-¦Подпись ¦
¦(число,¦ноз ¦медицинского ¦фамилия врача ¦пациента¦лия ¦пациента¦
¦месяц, ¦ ¦вмешательства¦ ¦ ¦паци-¦ ¦
¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ента ¦ ¦
+-------+-----+-------------+--------------+--------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+-----+-------------+--------------+--------+-----+---------
Лист учета рентгенологических исследований
--------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Область и ¦ Количество ¦ Доза облучения ¦
¦(число,¦ характер ¦исследований¦ (за каждое исследование)¦
¦месяц, ¦рентгенологического¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ исследования ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------+------------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------+-------------------+------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+-------------------+------------+--------------------------
Лист учета диагностических инструментальных исследований
(ЭКГ, УЗИ, ЭХО - КС, ФЭГДС и др.)
-------------------------------------------------------------------
¦ Дата исследования ¦ Вид исследования ¦Результат исследования¦
¦(число, месяц, год)¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------+----------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+----------------------+-----------------------
Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов
--------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦Заключи-¦Код ¦Характер¦Как ¦Вид ¦Резуль-¦Иници-¦Под- ¦
¦(число,¦тельные ¦по ¦забо- ¦выяв-¦мед. ¦тат ¦алы, ¦пись ¦
¦месяц, ¦(уточ- ¦МКБ-10¦левания ¦лено ¦помощи¦лече- ¦фами- ¦врача¦
¦год) ¦ненные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦лия ¦ ¦
¦ ¦диаг- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦
¦ ¦нозы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+------
В графе N 4 "Характер заболевания" поставить код: 1 - острое;
2 - впервые в жизни установленное хроническое; 3 - хроническое ранее
известное вне обострения; 4 - обострение хронического.
В графе N 5 "Как выявлено" поставить код: 1 - при
профилактическом осмотре, 2 - при посещении.
В графе N 6 "Вид медицинской помощи" поставить код: 1 -
амбулаторная, 2 - стационарная, 4 - амбулаторная и стационарная.
В графе N 7 "Результат лечения" поставить код: 1 - улучшилось,
2 - без перемен, 3 - ухудшилось.
Лист учета выписки льготных лекарств
--------------------------------------------------------------------
¦ Дата выписки ¦Форма выпуска,¦Серия, ¦Инициалы,¦Подпись врача¦
¦(число, месяц, год)¦ наименование ¦ номер ¦ фамилия ¦ ¦
¦ ¦лекарственного¦рецепта¦ врача ¦ ¦
¦ ¦ средства, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+-------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------------+--------------+-------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+--------------+-------+---------+-------------- Приложения к документу:
- Переводной эпикриз. Добровольное согласие на медицинское вмешательство. Листы учета. (Приложение к форме 025/у-07).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Перечень документов, регламентирующих порядок эксплуатации физкультурно-спортивных сооружений
- Перечень заболеваний и состояний, при которых сдача крови и ее компонентов противопоказана
- Перечень и сведения об инфекционных болезнях, подлежащих представлению в координирующий центр (учреждение) по мониторингу инфекционных болезней в государствах - членах ЕврАзЭС (ежеквартальная форма)
- Перечень инвестиционных проектов
- Перечень инвестиционных проектов и источники их финансирования
- Перечень мероприятий, направленных на достижение основных показателей развития на очередной год
- Перечень мероприятий, направленных на достижение основных показателей развития республиканского унитарного предприятия на пять лет
- Периодический отчет по безопасности лекарственного средства
- Перспективный план профилактических прививок
- План (образец) экстренных мероприятий на случай возникновения проблем в "Холодовой цепи"
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.