Карта учета ребенка-инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КДИ-у/06
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 27,4 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 22.11.2006 N 882
Форма N КДИ-у/06
КАРТА
УЧЕТА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА В МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ
ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ
"__" _____________ 20__ г.
Медико-реабилитационная экспертная комиссия ________________________
Акт освидетельствования в медико-реабилитационной экспертной
комиссии N ____________
Личный номер ребенка-инвалида ______________________________________
Дата освидетельствования: число ________ месяц __________ год ______
Удостоверение ребенка-инвалида: серия _________________ N __________
1. Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида _________________________
--- --- ---
2. Пол: ¦ ¦ мужской ¦ ¦ женский ¦ ¦ не идентифицирован
--- --- ---
3. Дата рождения: число ______ месяц _____________ год _____________
--- ---
4. Житель: ¦ ¦ города, поселка ¦ ¦ сельского населенного пункта
--- городского типа ---
5. Место жительства: поселок городского типа ______________
область_____________________ сельский населенный пункт ____________
район_______________________ улица_________________________________
город ______________________ дом ____ корпус_____ квартира _______
6. Форма организованности:
--- ---
¦ ¦ неорганизован ¦ ¦ училище, колледж,
--- --- техникум, лицей
--- ---
¦ ¦ детское дошкольное учреждение ¦ ¦ обучение на дому
--- ---
--- ---
¦ ¦ общеобразовательная школа, ¦ ¦ другое
--- гимназия, лицей ---
7. Тип учреждения образования и воспитания:
--- ---
¦ ¦ общее ¦ ¦ специальное
--- ---
8. Социальная группа:
--- ---
¦ ¦ не выделяется ¦ ¦ ребенок-инвалид в связи с
--- --- катастрофой на Чернобыльской АЭС
--- ---
¦ ¦ учащийся ¦ ¦ другое
--- ---
--- ---
9. Отношение к трудовой деятельности: ¦ ¦ не работает ¦ ¦ работает
--- ---
10. Кем работает ___________________________________________________
(профессия рабочего)
11. Кем направлен (наименование учреждения) ________________________
12. Цель освидетельствования:
--- --- обжалование решения медико-
¦ ¦ установление причины ¦ ¦ реабилитационной экспертной
--- инвалидности --- комиссии
--- ---
¦ ¦ изменение причины ¦ ¦ контроль
--- инвалидности ---
--- ---
¦ ¦ индивидуальная программа ¦ ¦ определение медицинских показаний
--- реабилитации --- для обеспечения автотранспортом
--- ---
¦ ¦ продление временной ¦ ¦ прочее
--- нетрудоспособности ---
---
¦ ¦ консультация
---
13. Освидетельствование медико-реабилитационной экспертной
комиссией в порядке консультации, обжалования, контроля (нужное
подчеркнуть)
Заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии о группе и
причине инвалидности N ______, акт освидетельствования в медико-
реабилитационной экспертной комиссии N _______ год _________
ДО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
14. Ребенок-инвалид со степенью утраты здоровья:
--- ---
¦ ¦ не имеет ¦ ¦ третья
--- ---
--- ---
¦ ¦ первая ¦ ¦ четвертая
--- ---
---
¦ ¦ вторая
---
15. Причина инвалидности:
--- --- ребенок-инвалид в связи
¦ ¦ ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ с катастрофой на
--- с трудовым увечьем --- Чернобыльской АЭС
--- ---
¦ ¦ ребенок-инвалид в связи с ¦ ¦ ребенок-инвалид
--- профессиональным заболеванием ---
16. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %)
17. Временная нетрудоспособность____________ дней
--- ---
18. Нуждаемость в уходе: ¦ ¦ нуждался ¦ ¦ не нуждался
--- ---
19. Медицинская реабилитация:
---
19.1. ¦ ¦ не нуждался 19.2. ортезирование:
---
---
--- ¦ ¦ не нуждался
¦ ¦ не проводилась ---
---
---
--- ¦ ¦ не проводилось
¦ ¦ в стационарном отделении ---
--- реабилитации ____
---
--- ¦ ¦ ортезы нижних конечностей
¦ ¦ в амбулаторно- ---
--- поликлиническом
отделении реабилитации ___ ---
--- ¦ ¦ ортезы верхних конечностей
¦ ¦ дома ____ ---
---
---
--- ¦ ¦ ортез верхней конечности
¦ ¦ другое ____ ---
---
---
¦ ¦ ортез нижней конечности
---
---
¦ ¦ другое
---
19.3. санаторно-курортное лечение __________________________________
19.4. реконструктивная хирургия:
--- --- ---
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая
--- --- --- хирургия
--- --- ---
¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ органозамещающая ¦ ¦ другое
--- --- хирургия ---
19.5. протезирование:
--- ---
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ косметические протезы
--- ---
--- ---
¦ ¦ не проводилось ¦ ¦ глазные и орбитальные
--- --- протезы
--- ---
¦ ¦ протезы нижних конечностей ¦ ¦ другое
--- ---
---
¦ ¦ протезы верхних конечностей
---
20. Технические средства социальной реабилитации:
--- --- ---
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ очки, мягкие ¦ ¦ глюкометр
--- --- контактные ---
линзы и другие
--- средства --- тест-полоски для
¦ ¦ не предоставлялись оптической ¦ ¦ определения
--- коррекции --- сахара в крови
--- --- ---
¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ лупы ¦ ¦ датчик-глюкосенсор
--- --- ---
--- --- шприцы инсулиновые --- стомийное
¦ ¦ слуховые аппараты ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ оснащение (моче-,
--- --- пользования --- калоприемники)
--- ---
¦ ¦ глазные протезы ¦ ¦ другое
--- ---
---
¦ ¦ телескопические
--- очки
21. Психологическая и педагогическая помощь, медико-
профессиональная реабилитация:
--- --- тренировка и развитие
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ профессионально значимых
--- --- функций
--- ---
¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ профессиональная ориентация
--- ---
--- ---
¦ ¦ тренировка и развитие ¦ ¦ медико-профессиональное
--- когнитивных функций --- консультирование
--- --- формирование и коррекция
¦ ¦ коррекция личностных нарушений ¦ ¦ социальных и
--- --- профессиональных установок
--- ---
¦ ¦ психотерапия ¦ ¦ другое
--- ---
---
¦ ¦ нейропсихологический тренинг
---
---
¦ ¦ голосо-речевая терапия
---
22. Социальная реабилитация:
--- ---
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась
--- ---
---
¦ ¦ адаптация жилья ребенка-инвалида к его
--- психофизическим особенностям
22.1. обеспечение техническими средствами социальной реабилитации:
--- ---
22.1.1. ¦ ¦ для самообслуживания ¦ ¦ сурдотехника
--- ---
--- ---
¦ ¦ для бытовых нужд ¦ ¦ функциональная кровать
--- ---
--- ---
¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ другое
--- ---
21.1.2. для самостоятельного передвижения:
--- трость, --- --- ---
¦ ¦ костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое
--- ходунки --- --- ---
21.2. социально-бытовые услуги:
--- ---
¦ ¦ надомное обслуживание ¦ ¦ другое
--- ---
---
¦ ¦ обслуживание в специально закрепленных
--- учреждениях
21.3. социально-бытовое устройство:
--- --- пребывает в центре
¦ ¦ проживает в детском доме ¦ ¦ социального обслуживания
--- (доме ребенка) --- населения
--- ---
¦ ¦ пребывает в школе-интернате ¦ ¦ другое
--- ---
21.4. социальная помощь:
--- ---
¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь
--- --- (обувь, одежда и другое)
--- ---
¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое
--- ---
---
21.5. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации
---
ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ
О ГРУППЕ И ПРИЧИНЕ ИНВАЛИДНОСТИ
22. Основной диагноз (код по принятой Международной классификации
болезней) __________________________________________________________
23. Сопутствующий диагноз (код по принятой Международной
классификации болезней) ____________________________________________
24. Ограничения жизнедеятельности
--------------------------------------------------------------------
¦ Категории жизнедеятельности ¦ Функциональный класс ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к передвижению ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к самообслуживанию ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к общению ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к ориентации ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦контроль своего поведения ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к обучению ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦игровая и познавательная деятельность ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к труду (готовность к труду)¦ ¦
-----------------------------------------+--------------------------
25. Ребенок-инвалид со степенью утраты здоровья:
--- ---
¦ ¦ не установлена ¦ ¦ продление временной
--- --- нетрудоспособности
--- ---
¦ ¦ первая ¦ ¦ направлен на дообследование
--- ---
--- --- определены медицинские
¦ ¦ вторая ¦ ¦ показания для
--- --- обеспечения автотранспортом
--- ---
¦ ¦ третья ¦ ¦ другое
--- ---
---
¦ ¦ четвертая
---
26. Причина инвалидности:
--- --- ребенок-инвалид в связи
¦ ¦ ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ с катастрофой на
--- с трудовым увечьем --- Чернобыльской АЭС
--- ---
¦ ¦ ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ ребенок-инвалид
--- с профессиональным ---
заболеванием
27. Инвалидность установлена сроком на:
--- --- --- ---
¦ ¦ 1 год ¦ ¦ 2 года ¦ ¦ 5 лет ¦ ¦ до 18 лет
--- --- --- ---
28. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %)
--- ---
29. Нуждаемость в уходе: ¦ ¦ нуждается ¦ ¦ не нуждается
--- ---
30. Дата установления инвалидности впервые: число _____ месяц ______
год ________
31. Виды травм:
--- --- ---
¦ ¦ промышленная ¦ ¦ спортивная ¦ ¦ школьная
--- --- ---
--- --- ---
¦ ¦ сельскохозяйственная ¦ ¦ уличная ¦ ¦ бытовая
--- --- нетранспортная ---
--- ---
¦ ¦ уличная транспортная ¦ ¦ прочие
--- ---
32. Рекомендации по медицинской реабилитации:
---
32.1. ¦ ¦ не нуждается 32.2. ортезирование:
---
--- ---
¦ ¦ в стационарном отделении ¦ ¦ не нуждается
--- реабилитации ____ ---
--- ---
¦ ¦ в амбулаторно- ¦ ¦ ортезы нижних конечностей
--- поликлиническом отделении ---
реабилитации ____
---
--- ¦ ¦ ортезы верхних конечностей
¦ ¦ дома ____ ---
---
---
--- ¦ ¦ ортез верхней конечности
¦ ¦ другое ____ ---
---
---
¦ ¦ ортез нижней конечности
---
---
¦ ¦ другое
---
32.3. санаторно-курортное лечение __________________________________
32.4. реконструктивная хирургия:
--- --- ---
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ органозамещающая хирургия ¦ ¦ другое
--- --- ---
--- ---
¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая хирургия
--- ---
32.5. протезирование:
--- ---
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ косметические протезы
--- ---
--- ---
¦ ¦ протезы нижних конечностей ¦ ¦ глазные и орбитальные
--- --- протезы
--- ---
¦ ¦ протезы верхних конечностей ¦ ¦ другое
--- ---
33. Технические средства социальной реабилитации:
--- --- ---
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ лупы ¦ ¦ датчик-глюкосенсор
--- --- ---
--- --- шприцы инсулиновые --- стомийное
¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ оснащение (моче-,
--- --- пользования --- калоприемники)
--- --- ---
¦ ¦ слуховые аппараты ¦ ¦ глюкометр ¦ ¦ другое
--- --- ---
--- --- тест-полоски для
¦ ¦ глазные протезы ¦ ¦ определения
--- --- сахара в крови
---
¦ ¦ телескопические
--- очки
--- очки, мягкие
¦ ¦ контактные линзы
--- и другие средства
оптической
коррекции
34. Рекомендации по психологической и педагогической помощи, медико-
профессиональной реабилитации:
--- --- тренировка и развитие
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ профессионально значимых
--- --- функций
--- ---
¦ ¦ тренировка и развитие ¦ ¦ профессиональная ориентация
--- когнитивных функций ---
--- ---
¦ ¦ коррекция личностных ¦ ¦ медико-профессиональное
--- нарушений --- консультирование
--- --- формирование и коррекция
¦ ¦ психотерапия ¦ ¦ социальных и профессиональных
--- --- установок
--- ---
¦ ¦ нейропсихологический ¦ ¦ другое
--- тренинг ---
---
¦ ¦ голосо-речевая терапия
---
35. Рекомендации по социальной реабилитации:
---
¦ ¦ не нуждается
---
---
¦ ¦ адаптация жилья ребенка-инвалида к его
--- психофизическим особенностям
35.1. обеспечение техническими средствами социальной реабилитации:
--- ---
35.1.1. ¦ ¦ для самообслуживания ¦ ¦ сурдотехника
--- ---
--- ---
¦ ¦ для бытовых нужд ¦ ¦ функциональная кровать
--- ---
--- ---
¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ другое
--- ---
35.1.2. для самостоятельного передвижения:
--- трость, --- --- ---
¦ ¦ костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое
--- ходунки --- --- ---
35.2. социально-бытовые услуги:
--- ---
¦ ¦ надомное обслуживание ¦ ¦ другое
--- ---
---
¦ ¦ обслуживание в специально
--- закрепленных учреждениях
35.3. социально-бытовое устройство:
--- --- пребывание в центре
¦ ¦ проживание в детском доме ¦ ¦ социального обслуживания
--- (доме ребенка) --- населения
--- ---
¦ ¦ пребывание в школе-интернате ¦ ¦ другое
--- ---
35.4. социальная помощь:
--- ---
¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь
--- --- (обувь, одежда и другое)
--- ---
¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое
--- ---
---
35.5. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации
---
36. Дата очередного переосвидетельствования: число ___________ месяц
________ год ________
37. Дата снятия с учета по инвалидности: число __ месяц ____ год ___
38. Причина снятия с учета по инвалидности:
--- ---
¦ ¦ успешная реабилитация ¦ ¦ смерть
--- ---
--- ---
¦ ¦ переезд ¦ ¦ другое
--- ---
Лицо, ответственное за заполнение
настоящей карты __________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Председатель медико-реабилитационной
экспертной комиссии __________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия) Приложения к документу:
- Карта учета ребенка-инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии. Форма № КДИ-у/06.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Карта учета результатов врачебной консультации (консилиума) (Форма № 3-цэмп/у-09)
- Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за домашним очагом ПВГ
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Форма № 350/у
- Карточка учета медицинской техники (оборудования)
- Карточка-раскладка (технологическая карта)
- Квалификационный лист
- Квитанция на вещи по наряду. Форма № 331/у
- Классификатор граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий
- Книга постовых ведомостей нарядов медицинского вытрезвителя
- Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.