Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, микроспории, трихофитии, фавуса, чесотки. Форма № 089/у
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено приказом Минздрава от 22.12.2006 N 976
Форма N 089/у ______________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________
2. Пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения _______________________________________________
4. Адрес фактического проживания больного: ________________________________________ (город, село, улица, номер дома, квартиры, домашнего телефона)
5. Житель: города / села (нужное подчеркнуть)
6. Социальный статус больного: _________________________ (указать)
7. Дата обращения больного за медицинской помощью: "___" ___________ 20___ г.
8. Дата установления окончательного диагноза заболевания "___" ________ 20__ г.
9. Диагноз, нозологическая форма и код по МКБ-10 (нужное подчеркнуть):
сифилис (А50-53) (указать форму) _________________________________________;
гонорея (А54) (указать форму) ____________________________________________;
микроспория (В35): антропонозная / зоонозная (нужное подчеркнуть);
трихофития (В35): антропонозная / зоонозная (нужное подчеркнуть);
фавус (В35);
чесотка (В86): лабораторно подтверждена / не подтверждена (нужное подчеркнуть).
10. Лицо, установившее диагноз ________________________ (должность инициалы, фамилия)
11. Заболевание выявлено (нужное подчеркнуть):
при самостоятельном обращении больного в организацию здравоохранения;
на амбулаторном приеме по поводу других инфекционных или соматических заболеваний;
в организации здравоохранения, оказывающей стационарную медицинскую помощь;
при профилактических медицинских осмотрах;
при медицинских осмотрах доноров;
при других обстоятельствах _______________________ (указать)
12. Диагноз установлен (нужное подчеркнуть):
врачом-дерматовенерологом;
врачом - акушером-гинекологом;
врачом-урологом;
врачом другой специальности: ________________________ (указать)
13. Предположительный источник заражения _____________________________________________________
14. Лица, контактировавшие с больным: _________________________________________
15. Результаты обследования лиц, контактировавших с больным: обследовано всего ________________________________________________________, в том числе бывших в половом контакте ____________________________________; выявлено больных всего ___________________________________________________, в том числе бывших в половом контакте _____________________________________
16. Дата отсылки настоящего извещения "___" ___________ 20___ г. в организацию здравоохранения _________________________________ (указать наименование)
Лицо, заполнившее извещение ___________ __________ _____________________ должность подпись инициалы, фамилия
Приложения к документу:
- Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, микроспории, трихофитии, фавуса, чесотки. Форма № 089/у.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Извещение о впервые установленном (отмененном) случае злокачественного новообразования (Форма № 090/у-12)
- Извещение о вызове для прохождения обязательного медицинского освидетельствования в целях установления наличия или отсутствия у пациента заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека (Форма)
- Извещение о выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у ребенка (плода)
- Извещение о выявленных побочных реакциях, недостатках, неисправностях или несоответствиях применяемого медицинского изделия (медицинской техники или изделия медицинского назначения) установленным требованиям
- Извещение о подозреваемой побочной реакции на лекарственное средство
- Извещение об отстранении от рейса (смены) работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 6-вэжд/у-12)
- Инвестиции в основной капитал и источники финансирования
- Инвестиции в основной капитал и источники финансирования республиканского унитарного предприятия на пять лет
- Индивидуальная карта беременной и родильницы (Форма № 111/у)
- Индивидуальная программа реабилитации инвалида к акту освидетельствования медико-реабилитационной экспертной комиссии
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора