Заявление о разделении регистрации товарного знака

Утверждено
постановлением Госкомитета
по науке и технологиям
12.01.2010 N 1

                                                               Форма
                                           В государственное учреждение
                                           "Национальный центр
                                           интеллектуальной собственности"
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                о разделении регистрации товарного знака
Номер регистрации товарного знака _________________________________________
Наименование (фамилия, собственное имя, отчество), место нахождения (место
жительства) владельца <*> _________________________________________________
Просим разделить регистрацию товарного знака путем распределения товаров, в
отношении которых зарегистрирован товарный знак, согласно приложению к
настоящему заявлению и внести в Государственный реестр товарных знаков и
знаков обслуживания Республики Беларусь соответствующие изменения.
---
¦ ¦ Переписку по заявлению просим вести по следующему адресу:______________
---
           ---
Приложение: ¦ ¦ документ, подтверждающий уплату патентной пошлины
           ---
           ---
           ¦ ¦ перечень товаров, остающихся в первоначальной регистрации
¦           ---
           ---
           ¦ ¦ перечень товаров, для которых испрашивается разделение
           --- регистрации
           ---
           ¦ ¦ доверенность
           ---
всего на _____ листах.
____________________________                      _________________________
   (должность, подпись)                             (инициалы, фамилия)
                  М.П.
____________________________
         (дата)
    --------------------------------
    <*>  В соответствии с данными регистрации товарного знака по состоянию
на дату подачи заявления.