Заявление об осуществлении дотации

Утверждено
приказом Белгосстраха
от 11.03.2012 N 82

                                                ___________________________
                                               (наименование обособленного
                                               ___________________________
                                               подразделения Белгосстраха)
                   Заявление об осуществлении дотации
    В связи с превышением сумм выплаченных _______________________________
                                             (указывается вид страховой
___________________________________________________________________________
      выплаты: пособие по временной нетрудоспособности; доплата до
                       среднемесячного заработка)
над  суммой  начисленных  страховых  взносов  и в соответствии с пунктом 15
Положения  о  порядке уплаты страховщику страховых взносов по обязательному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний,   утвержденного  постановлением  Совета  Министров  Республики
Беларусь от 10 октября 2003 г. N 1297,
___________________________________________________________________________
           (наименование страхователя, регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
просит осуществить дотацию средств на их выплату.
    При  наличии излишне уплаченных страховых взносов (штрафов, пеней) <*>
просим эти взносы (штрафы, пени) <*> _____________________________________.
                                       (указать один из двух вариантов:
                                         возвратить или не возвращать)
    Необходимые  для  этого  денежные  средства просим перечислить на счет
___________________________________________________________________________
                   (банковские реквизиты страхователя)
    Государственная    статистическая   отчетность   формы   4-страхование
(Белгосстрах) "Отчет о средствах по обязательному страхованию от несчастных
случаев  на  производстве  и  профессиональных  заболеваний"  и  документы,
подтверждающие    затраты     на     страховые     выплаты,    представлены
"__" _______ 20__ г.
Руководитель      _____________        ____________________________________
                   (подпись)                (фамилия, имя, отчество)
                    М.П.
Главный бухгалтер _____________        ____________________________________
                   (подпись)                (фамилия, имя, отчество)
"_____" __________ 20___ г.

--------------------------------

<*> Нужное указать.