Белформа.нет
☰
  • Типовые договоры
  • Бланки документов
  • Юрблог
  • Сервисы
Главная → Бланки → Акт → Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1

Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1

Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 26,2 кб
Поделиться:
Cкачать документ в формате DOC»

Открыть документ в галерее:

Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 1 Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 2 Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 3 Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 4 Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 5 Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 6 Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 7 Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 8 Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 9 Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1. Страница 10

‹ › ×



    Текст документа:

    Утвержден
    постановлением
    Минтруда и соцзащиты, Минздрава
    от 27.01.2004 N 5/3

    Форма Н-1

                                           УТВЕРЖДАЮ
                                          _____________________________
                                                   (должность)
                                          _________ ___________________
                                          (подпись) (инициалы, фамилия)
                                           М.П.
                                          ___________
                                             (дата)
                               АКТ N _____
                   о несчастном случае на производстве
    ______________________                          ____________________
    (место составления)                                   (дата)
    1. Фамилия,   собственное  имя,  отчество  (если  таковое  имеетсся)
    потерпевшего _______________________________________________________
                                                                 ------
    2. Дата и время несчастного случая __________________________ ¦    ¦
                                          (число, месяц, год)    ------
    _____________________________________________________________ ------
                              (часы суток)                       ¦    ¦
                                                                 ------
    3. Количество  полных часов,  отработанных от начала рабочего ------
                                                                 ¦    ¦
    дня (смены) до несчастного случая ___________________________ ------
    4. Полное  наименование  организации,  нанимателя,  страхователя,  у
    которого работает (работал) потерпевший ____________________________
    ____________________________________________________________________
    4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя ________
    ____________________________________________________________________
    4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя _____
    ____________________________________________________________________
    4.3. республиканский      орган     государственного     управления,
    государственная организация,  подчиненная  Правительству  Республики
    Беларусь   (местный   исполнительный   и   распорядительный   орган,
    зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) __________
    ____________________________________________________________________
    5.  Наименование  и  место   нахождения   организации,   нанимателя,
    страхователя, где произошел несчастный случай: _____________________
    ____________________________________________________________________
    5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай, _________
    ____________________________________________________________________
    6. Сведения о потерпевшем:
                                                                 ------
    6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)              ¦    ¦
                                                                 ------
                                                                 ------
    6.2. возраст (количество полных лет) ________________________ ¦    ¦
                                                                 ------
    6.3. профессия (должность) __________________________________ ------
        разряд (класс) _________________________________________ ¦    ¦
                                                                 ------
                                                                 ------
    6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней) ______ ¦    ¦
                                                                 ------
    6.5. стаж  работы  по  профессии  (должности)  или виду работы,  при
    выполнении которой  произошел  несчастный  случай (количество ------
    лет, месяцев, дней) _________________________________________ ¦    ¦
                                                                 ------
    6.6. вводный инструктаж по охране труда ____________________________
                                                (дата проведения)
    6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы,
    при выполнении которой произошел несчастный случай, ________________
                                                            (дата,
    ____________________________________________________________________
                   количество часов, не требуется)
    6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или  виду  работы,
    при выполнении которой произошел несчастный случай, ________________
                                                             (дата,
    ____________________________________________________________________
                      номер протокола, не требуется)
    6.9. инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
    целевой - ненужное зачеркнуть) по профессии  или  виду  работы,  при
    выполнении которой произошел несчастный случай, ____________________
                                                           (дата
    ____________________________________________________________________
            последнего инструктажа, если не проводился - указать)
    6.10. стажировка: с "___" ________ 20__ г. по "___" _______ 20__ г.
    ____________________________________________________________________
                      (если не проводилась - указать)
    6.11. медицинские осмотры:
    предварительный (при поступлении на работу) ________________________
                                                 (дата, не требуется)
    периодический ______________________________________________________
                        (дата последнего осмотра, не требуется)
    7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего      ------
    ______________________________________________________________¦    ¦
                                                                 ------
    8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного,  наркотического
    или токсического опьянения _________________________________________
                                 (на  основании  медицинского    ------
    ______________________________________________________________¦    ¦
            заключения с указанием степени опьянения)            ------
    9. Обстоятельства несчастного случая: ______________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
                                                                 ------
    10. Вид происшествия _________________________________________¦    ¦
                                                                 ------
    11. Причины несчастного случая: ______________________________------
    ______________________________________________________________¦    ¦
                                                                 ------
    12. Оборудование,    машины,   механизмы,   транспортные   средства,
    эксплуатация которых привела к несчастному случаю: _________________
                                                       (наименование,
    ____________________________________________________________________
          тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель,
    ____________________________________________________________________
        дата последнего технического осмотра (освидетельствования)
    13. Лица,  допустившие нарушения требований законодательства о труде
    и охране труда,  нормативных правовых актов, технических нормативных
    правовых актов, локальных нормативных правовых актов: ______________
                                                           (фамилия,
    ____________________________________________________________________
            собственное имя, отчество (если таковое имеется),
    ____________________________________________________________________
     должность (профессия), нарушения требований нормативных правовых
    ____________________________________________________________________
            актов, технических нормативных правовых актов,
    ____________________________________________________________________
                  локальных нормативных правовых актов)
    14. Степень вины потерпевшего __________ процентов.
    15. Свидетели несчастного случая: __________________________________
                                        (фамилия, собственное имя,
    ____________________________________________________________________
        отчество (если таковое имеется), должность, место работы,
    ____________________________________________________________________
                        адрес места жительства)
    16. Мероприятия   по   устранению   причин   несчастного   случая  и
    предупреждению повторения подобных происшествий:
    --------------------------------------------------------------------
    ¦ Наименование  ¦Срок выполнения ¦ Ответственный  ¦   Отметка о    ¦
    ¦  мероприятий  ¦                ¦ за выполнение  ¦   выполнении   ¦
    +---------------+----------------+----------------+----------------+
    ¦      1        ¦        2       ¦        3       ¦       4        ¦
    +---------------+----------------+----------------+----------------+
    ¦               ¦                ¦                ¦                ¦
    ----------------+----------------+----------------+-----------------
    Уполномоченное должностное лицо организации,
    нанимателя, страхователя _____________________  ____________________
                            (должность, подпись)    (инициалы, фамилия)
    Лица, принимавшие участие в расследовании:
    Уполномоченный представитель  профсоюза (иного
    представительного органа работников) _________  ____________________
                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)
    Специалист по охране труда организации,
    нанимателя, страхователя (лицо, на
    которое возложены обязанности специалиста
    по охране труда) _____________________________  ____________________
                         (должность, подпись)       (инициалы, фамилия)
    Другие представители организации,
    нанимателя, страхователя: ____________________  ____________________
                             (должность, подпись)   (инициалы, фамилия)
                             ____________________  ____________________
    Представитель страховщика (при
    участии в расследовании) _____________________  ____________________
                             (должность, подпись)   (инициалы, фамилия)
    Потерпевший или лицо,
    представляющее его интересы
    (при участии в расследовании) ________________  ____________________
                                  (подпись)         (инициалы, фамилия)
        Если  проводилось специальное расследование данного несчастного
    случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись:
    "Настоящий  акт  составлен  в  соответствии  с заключением государственного
    инспектора труда __________________________________________________________
                               (фамилия, собственное имя, отчество
    ___________________________________________________________________________
    (если таковое имеется), должность, наименование структурного подразделения
    ___________________________________________________________________________
         Департамента государственной инспекции труда Министерства труда
    ___________________________________________________________________________
            и социальной защиты Республики Беларусь, дата заключения)
    Уполномоченное должностное лицо
    организации, нанимателя,
    страхователя              ______________________   ________________________
                              (должность, подпись)      (инициалы, фамилия)
                                     М.П. организации,
                                     нанимателя, страхователя".

    Примечания:

    1. Заполнение пунктов акта осуществляется путем ответов на поставленные вопросы с учетом подстрочных пояснений.

    2. Все даты кодируются 8 цифрами: первые две цифры показывают дату, следующие две цифры обозначают месяц в году, затем следует четырехзначное число года. Например: 6 мая 1999 г. кодируется 06051999.

    3. Часы и минуты кодируются четырьмя цифрами (первые две цифры показывают часы, далее две цифры показывают минуты). Например: 8 часов 15 минут кодируется 0815; 13 часов 5 минут кодируется 1305.

    4. Пол кодируется: мужской - цифрой 1, женский - цифрой 2.

    5. Возраст кодируется количеством полных лет потерпевшего на момент несчастного случая.

    6. Профессия (должность), при выполнении работы, по которой произошел несчастный случай, кодируется по общегосударственному классификатору Республики Беларусь ОКРБ 006-2009 "Профессии рабочих и должности служащих", утвержденному постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 22 октября 2009 г. N 125, а разряд (класс) - двузначным числом.

    7. Общий стаж работы, стаж работы по профессии (должности), при выполнении которой произошел несчастный случай, кодируется количеством полных лет работы (двумя цифрами), а если стаж не превышает 1 года, то в текстовой части отмечается количество месяцев и дней, а в кодовой части акта проставляется 00 (два нуля).

    8. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая, кодируется двузначным числом. Например: 3 часа кодируется 03.

    9. Вид происшествия, причины несчастного случая кодируются в соответствии с классификацией видов происшествий, приведших к несчастному случаю.

    10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения кодируется цифрой 1 - при наличии, 0 - при отсутствии.

    11. Диагноз заболевания заполняется и кодируется согласно шифру, указанному в листке нетрудоспособности.

    12. Классификация видов происшествий, приведших к несчастному случаю:

    Код

    0100 Дорожно-транспортное происшествие

    В том числе:

    0101 на транспорте организации

    0102 на общественном транспорте

    0103 на личном транспорте

    0104 наезд на потерпевшего транспортного средства

    0200 Падение потерпевшего

    В том числе:

    0201 с высоты

    0202 во время передвижения

    0203 в колодцы, ямы, траншеи, емкости и т.п.

    0300 Падение, обрушение конструкций зданий и сооружений, обвалы предметов, материалов, грунта и тому подобное

    0400 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей и тому подобное

    0500 Поражение электрическим током

    0600 Воздействие экстремальных температур

    0700 Воздействие вредных веществ

    0800 Воздействие ионизирующих излучений

    0900 Физические перегрузки

    1000 Нервно-психические нагрузки

    1100 Повреждения в результате контакта с представителями флоры и фауны (животные, птицы, насекомые, ядовитые растения и тому подобное)

    1200 Утопление

    1300 Асфиксия

    1400 Отравление

    1500 Нанесение травмы другим лицом

    1600 Стихийные бедствия

    1700 Взрыв

    1800 Пожар

    1900 Прочие

    13. Классификация причин несчастного случая:

    0100 Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность средств производства (машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств)

    0200 Несовершенство, несоответствие требованиям безопасности технологического процесса

    0300 Отсутствие, некачественная разработка проектной документации на строительство, реконструкцию производственных объектов, сооружений, оборудования

    0400 Нарушение требований проектной документации

    0500 Техническая неисправность машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств

    0600 Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств

    0700 Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств, машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента

    0800 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест

    0900 Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории

    1000 Нарушение правил пожарной безопасности

    1100 Нарушение правил дорожного движения

    1200 Отсутствие, неэффективная работа средств коллективной защиты

    1300 Нарушение технологического процесса

    1400 Привлечение потерпевшего к работе не по специальности

    1500 Допуск потерпевшего к работе без обучения, стажировки, проверки знаний и инструктажа по охране труда

    1600 Недостатки в обучении и инструктаже потерпевшего по охране труда

    В том числе:

    1601 некачественное обучение по охране труда

    1602 некачественное проведение инструктажа по охране труда

    1603 отсутствие или некачественная разработка инструкции по охране труда

    1700 Непроведение или некачественное проведение медицинского осмотра потерпевшего

    1800 Нарушение требований безопасности труда другими работниками

    1900 Отсутствие или неполное отражение требований охраны труда в должностных обязанностях руководителей и специалистов

    2000 Невыполнение руководителями и специалистами обязанностей по охране труда

    2100 Отсутствие у потерпевшего средств индивидуальной защиты

    2200 Неисправность выданных потерпевшему средств индивидуальной защиты

    2300 Неудовлетворительное состояние производственной среды

    В том числе:

    2301 недостаточная освещенность

    2302 повышенные уровни шума, вибрации

    2303 повышенные уровни вредных излучений

    2304 повышенные запыленность и загазованность

    2305 повышенные или пониженные температура, влажность и подвижность воздуха рабочей зоны

    2400 Нарушение потерпевшим трудовой дисциплины, требований нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов по охране труда

    2500 Неприменение потерпевшим выданных ему средств индивидуальной защиты

    2600 Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения

    2700 Низкая нервно-психическая устойчивость потерпевшего

    2800 Неудовлетворительный психологический климат в коллективе

    2900 Несоответствие психофизиологических данных или состояния здоровья потерпевшего выполняемой работе

    3000 Противоправные действия других лиц

    3100 Прочие

    Cкачать документ »
    Cкачать образец документа «Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1»

    Приложения к документу:

    • Акт о несчастном случае на производстве. Форма № H-1.pdf (Adobe Reader)

    Какие документы есть еще:

    • Все документы из раздела «Акт»
    • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии

    Что еще скачать по теме «Акт»:

    • Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1АС
    • Акт о несчастном случае с лицом из числа спецконтингента. Форма № Н-1-УИС
    • Акт о несчастном случае
    • Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения)
    • Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения)
    • Акт о переводе показаний суммирующих денежных счетчиков на нули и регистрации контрольных счетчиков контрольно-кассового аппарата. Форма № 7-фс
    • Акт о переводе показаний суммирующих денежных счетчиков на нули и регистрации контрольных счетчиков таксометра
    • Акт о передаче не завершенного строительством объекта (Форма С-22)
    • Акт о передаче продукции (товара)
    • Акт о передаче затрат, произведенных при создании мелиоративных систем и входящих в их состав капитальных строений (зданий, сооружений), объектов инженерной и (или) транспортной инфраструктуры и иных объектов по отводу избыточных вод из зон оседания земной поверхности на территории проведения горных работ (Форма С-17б, форма по ОКУД 0501030)
    • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
      Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
    • Как грамотно составить договор займа
      Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
    • Правила составления и заключения договора аренды
      Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
    • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
      В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
    Новое за 25 апреля 2018
    • Добавлено документов

      16

    • Внесены корректировки в

      7

    Белзакон.net
    Договоры по тегам
    авторский аренда залог займ купля-продажа комиссия лизинг мена найм оказание услуг подряд поставка поручение трудовой страхование цессия хранение
    все теги
    Советы работнику офиса
    • Плохие привычки, которые способны стать хорошими
    • Почему вы не любите свою работу?
    • Все договоры
    • Все бланки
    • Авторский договор, авторский заказ
    • Агентский, субагентский договор и соглашение
    • Договор аренды, субаренды: траспорта, имущества, помещения, земли
    • Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
    • Брачный договор, контракт, семья
    • Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
    • Договор возмездного оказания услуг
    • Договор гарантии и гарантийного обслуживания
    • Договор дарения, пожертвования
    • Договор доверительного управления
    • Договор займа, беспроцентного займа
    • Договор задатка, аванса
    • Договор залога недвижимости, имущества, прав
    • Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
    • Договор концессии, франчайзинга
    • Договор купли-продажи товара, имущества, акций
    • Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
    • Лицензионный, сублицензионный договор
    • Договор мены, бартера, обмена
    • Договор найма, поднайма жилого помещения
    • Договор на выполнение работ, оказание услуг
    • Договор обучения, стажировки, переподготовки
    • Договор перевода долга
    • Договор подряда, субподряда
    • Договор поручения, договор поручительства
    • Договор поставки товара, продукции, оборудования
    • Договор представительства: юридического, коммерческого
    • Договор о совместной деятельности
    • Договор страхования, перестрахования
    • Договор уступки требований, договор цессии
    • Договор хранения товара, имущества
    • Трудовой договор, контракт, соглашение
    • Удостоверительная надпись
    • Прочие договора
    • Акт
    • Анкета
    • Аренда
    • Белстат
    • Бухучет
    • Бюджет
    • Ведомость
    • Госкомимущество
    • Доверенность
    • Должностная инструкция
    • Жалоба
    • ЖКХ
    • Журнал
    • Зарплата
    • Заявление
    • Здравоохранение
    • Инструкция
    • Исковое заявление
    • Контракт
    • Минздрав
    • Минтранс
    • Минюст
    • МЧС
    • Отчет
    • Отчетность
    • Положение
    • Приказ
    • Протокол
    • Рабочая инструкция
    • Расписка
    • Совмин
    • Соглашение
    • Справка
    • Труд
    • Уведомление
    • Устав
    • Форма
    • Ходатайство
    • Экономика
    • Юрлицо
    Цитата на века
    Легче хулить, чем сделать так же. (Аполлодор)
    Полезно прочитать:
    Минимальный размер заработной платы в Беларуси Прожиточный минимум в Беларуси
    © 2018 Белформа.НЕТ – Образцы белорусских документов.
    Белформа поможет составить акт, договор, завещание или любой другой документ на базе имеющихся шаблонов. Обращаем внимание: если скаченный вами шаблон содержит какие-либо неточности и ошибки, просьба сообщить, воспользовавшись контактными данными.
    Договоры Беларусь | Бланки документов Беларусь
    Белформа.нет